我院老年糖尿病住院患者降低心血管風險藥物使用情況分析

蔡 俊，韓 丹，聶 力，李 曼（.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，江蘇 南京 0008；.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院老年科，江蘇 南京 0008）

在人口老齡化的背景下，隨著生活節奏和飲食結構的改變，我國老年糖尿病發病率不斷增長，60歲以上老年人糖尿病患病率在20%以上[1]。心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）作為糖尿病患者主要并發癥也是糖尿病患者死亡的主要原因，給患者和社會帶來了巨大的負擔。通過控制糖尿病患者心血管危險因素，可以預防或延緩心血管疾病進展。國內外相關指南均推薦糖尿病患者進行降糖、降壓、調血脂及抗血小板治療預防心血管疾病的發生[1-2]。有學者明確提出降低2 型糖尿病心血管風險的藥物包括降糖、降壓、調血脂和抗血小板藥物[3]。本研究通過分析降低心血管風險藥物在我院老年糖尿病住院患者中的使用情況，旨為臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源

收集2016 年7 月1 日 - 2017 年6 月30 日在我院老年科住院的360例糖尿病患者（年齡≥60歲，一年內多次入院的患者以其住院時間最長一次計算）的用藥醫囑。臨床藥師收集記錄患者的相關信息，包括姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、入院時間、出院時間以及住院期間使用藥品的名稱、用法用量、用藥起止時間等，若住院期間降糖、降壓、調血脂和抗血小板藥物的治療方案與出院治療方案不一致，以出院治療方案為準。

1.2 統計學方法

使用Excel軟件對所有信息進行匯總、統計分析。計量資料用均數±標準差表示，計數資料用率（%）表示。

2 結果

2.1 一般情況

在360例患者中，男性270例（75.00%），女性90例（25.00%）；平均年齡（81.8±8.8）歲，其中60 ～ 69歲50例（13.89%），70 ～ 79歲85例（23.61%），80 ～ 89歲168例（46.67%），90 ～ 99歲57例（15.83%）。

2.2 降糖藥物使用情況分析

360 例患者均進行降糖治療，其中64.17%老年患者僅進行單藥治療， 28.89%患者聯合兩種藥物治療，僅有5.83%和1.11%患者聯合三種、四種藥物治療。最常使用的降糖治療方案為胰島素單藥治療（30.28%）、α-葡萄糖苷酶抑制劑單藥治療（19.17%）以及α-葡萄糖苷酶抑制劑與胰島素聯合治療（11.39%）。在藥物使用統計中，使用胰島素和α-葡萄糖苷酶抑制劑的患者較多，分別有187 例和162 例；使用雙胍類和磺脲類藥物的患者分別為64 例和61 例；使用二肽基肽酶4抑制劑的患者44例。詳見表1。

2.3 降壓藥物使用情況分析

在360 例患者中有255 例（70.83%）患者進行降壓治療，其中43.14%患者使用單藥治療，分別有36.86%和14.51%患者聯合兩種、三種藥物治療，僅5.49%患者使用四種藥物治療。最常使用的降壓治療方案為β-受體阻滯劑單藥治療（16.08%）、CCB 單藥治療（15.69%）、CCB 與ARB 聯合治療（15.29%）、CCB 與β-受體阻滯劑聯合治療（12.16%）、ARB 單藥治療（10.59%）以及CCB 與β-受體阻滯劑和ARB 的聯合治療（9.02%）。在藥物使用統計中，使用CCB的患者最多（158例）；使用ARB和β-受體阻滯劑的患者較多，分別為138例和133例；使用氫氯噻嗪和ACEI的患者較少，僅有31例和5例。詳見表2。

表1 降糖治療方案統計Tab 1 Statistics of hypoglycemic treatment regimen

2.4 調血脂藥物使用情況分析

在360 例患者中有247 例（68.61%）患者使用他汀類藥物，無患者使用非諾貝特等其他調血脂藥物。其中大部分患者使用阿托伐他汀（201 例，81.38%），10.53%患者使用瑞舒伐他汀，6.88%患者使用辛伐他汀，僅1.21%患者使用氟伐他汀。

2.5 抗血小板藥物使用情況分析

360例糖尿病患者中有191例（53.06%）患者使用抗血小板藥物。其中114 例（31.67%）患者使用阿司匹林進行抗血小板治療，98 例（27.22%）患者使用氯吡格雷進行抗血小板治療，21例（5.83%）患者同時使用阿司匹林和氯吡格雷進行雙聯抗血小板治療。

2.6 降低心血管風險藥物聯合使用情況分析

對糖尿病患者進行多重危險因素的綜合控制管理至關重要。在360例患者中，有36.11%的患者同時進行了降糖、降壓、調血脂及抗血小板治療，這部分患者占比最高。另外，18.89%的患者進行了降糖、降壓及調血脂，但未進行抗血小板治療。而11.94%的患者僅進行降糖治療，未進行降壓、調血脂或抗血小板治療。詳見表3。

表2 降壓治療方案統計Tab 2 Statistics of antihypertensive treatment regimen

表3 降低心血管風險藥物聯合治療方案統計Tab 3 Statistics of medication treatment regimen for reducing the risk of cardiovascular diseases

3 討論

3.1 老年糖尿病住院患者降糖藥物使用情況分析

本研究發現在老年糖尿病住院患者中，使用單藥進行血糖控制的比例高達64.17%，遠高于國內文獻報道的結果[4]，這可能與糖尿病治療策略以及老年患者血糖控制目標相對寬松相關。根據指南要求，制定降糖方案時首先選擇單藥治療，效果不佳時再選擇聯合治療；而且老年糖尿病患者低血糖風險高，血糖控制目標較為寬松，HbA1c控制目標為7.0% ～ 8.5%[5]。大部分老年糖尿病患者在使用單藥治療后即可達到控制目標，因此單藥降糖治療比例較其他人群更高。另外本研究發現作為一線用藥的二甲雙胍在老年患者中使用較少，可能與其減輕體重、胃腸道反應以及腎小球濾過率＜ 45 mL-1·min-1·1.73 m-2時禁用相關。而被列為高警示藥品的胰島素在老年患者中使用較多。老年患者使用胰島素發生低血糖風險較大，而且胰島素種類繁多[1]，在品種轉換時容易出現劑量換算錯誤[6]，另外，認知功能下降，視力減退以及手部靈活性問題均可能影響老年患者使用胰島素治療[5]。因此，在老年糖尿病患者中應謹慎使用胰島素，使用前應對患者進行低血糖風險評估。

3.2 老年糖尿病住院患者降壓藥物使用情況分析

老年高血壓患者由于合并癥多、控制率低，往往需要合用多種降壓藥物，在本研究中聯合用藥比例達53.86%。聯合用藥不僅效果更好、不良反應少，而且更有利于保護靶器官[7]。在本研究中，降壓藥物選擇主要集中在CCB和ARB類藥物。CCB類藥物，特別是長效二氫吡啶類CCB，降壓效果好，不良反應少，而且不影響糖脂代謝；ARB 類藥物通過改善內皮功能，能夠減少尿微量白蛋白，延緩腎臟損害，適用于糖尿病合并高血壓患者[1]。另外，本研究發現52.16%患者使用β-受體阻滯劑，這可能與老年患者多合并心臟疾病或交感神經激活相關[8]。但傳統的非選擇性β-受體阻滯劑能夠掩蓋低血糖狀態，延緩低血糖反應后血糖恢復速度；降低胰島素的Ⅰ期分泌，影響骨骼肌對血糖的利用升高血糖[9]；加重胰島素抵抗，影響脂質代謝，增加新發糖尿病風險[7]。因此老年糖尿病患者在選擇降壓藥物時應優先選擇CCB和ARB類藥物，避免使用非選擇性β-受體阻滯劑。

3.3 老年糖尿病住院患者調血脂藥物及抗血小板藥物使用情況分析

他汀類藥物通過降低TC和LDL-C水平，能夠顯著降低糖尿病患者發生大血管病變和死亡風險[10]。目前國內外指南[1-2]一致推薦應用他汀類藥物降低糖尿病患者心血管風險，在本研究中68.61%的老年糖尿病住院患者使用他汀類藥物，在不同種類他汀類藥物中，阿托伐他汀使用比例最高，達81.45%。這可能與阿托伐他汀具有更多的循證醫學證據及醫保政策相關，更為醫務人員熟悉[11]。抗血小板治療是預防心血管疾病的基礎，無論對心血管死亡一級預防和二級預防阿司匹林均有效，因此國內外指南在預防心血管疾病時均推薦阿司匹林作為首選抗血小板藥物[1-3,5]。但本研究顯示僅有31.67%的患者使用阿司匹林。而在一項大型橫斷面研究中，中國2型糖尿病整體人群的阿司匹林使用率僅為18.78%[12]。這些結果表明，阿司匹林在老年糖尿病患者中使用率偏低，應當更加積極地對患者進行心血管風險評估，提高阿司匹林的使用率。

3.4 老年糖尿病住院患者聯合使用預防心血管疾病藥物的情況分析

國內外指南[1-2]均建議對糖尿病患者采取降糖、降壓、調血脂及抗血小板治療，進行綜合控制管理，降低心血管風險。本研究結果表明36.11%的患者同時進行了降糖、降壓、調血脂及抗血小板治療，這部分患者占比例最高。對糖尿病患者進行多重危險因素的綜合控制管理可以顯著減少心血管疾病及死亡發生的風險[13]。本研究表明，醫務人員對老年糖尿病住院患者的心血管疾病風險因素進行了全面評估，積極進行了藥物治療，綜合控制管理率較高，但在部分藥物的選擇上存在一定的不合理。