社區居家養老模式探析

瞿棟

[摘 要]在人口老齡化背景下，社區居家養老成為我國應對老齡化的必然選擇。文章運用哈佛大學肯尼迪政府管理學院馬克·穆爾教授的“三圈”理論，從價值、能力和支持三方面對我國社區居家養老模式進行分析，認為我國社區居家養老具備“價值圈”，但在“能力圈”和“支持圈”方面分別存在行動困境和多元支持困境，并從如何擴大“能力圈”和“支持圈”的角度提出了社區居家養老的政策優化建議。

[關鍵詞]“三圈”理論;居家養老

一、居家養老：應對老齡化的必然選擇

截至2018年末，我國60歲及以上人口為24949萬人，占總人口的17.9%，其中65歲及以上有16658萬人，占總人口的11.9% ①。根據國際社會對于老齡化的普遍定義，一個國家60歲及以上人口比重超過10%即進入老齡化社會，據此標準，我國已進入老齡化社會。嚴峻的老齡化形勢和龐大的老年群體給我國社會保障制度帶來了巨大的挑戰，老年人養老服務和生活照顧等方面的很多制度還有待完善，老年人口的各種需要依然依賴于國家提供的社會保障服務。近年來老年人對于養老保障性服務的需求不斷增加，社會保障的負擔也愈發沉重，如何解決日益龐大的老年群體的養老問題成為一項重大難題。

就目前的情況來看，家庭養老、機構養老和居家養老是我國當前三種基本的養老模式，區分不同的養老模式主要在于由誰承擔養老金的支出。家庭養老模式在我國有著深遠的淵源，古代社會“養兒防老”的說法深刻影響著我國社會的養老思想和理念。現代社會保障的觀點對于家庭養老的解釋認為，父母在其年輕時向子女繳納養老保險基金，年老之后再由子女向其支付，完成家庭內部的代際轉移。但隨著社會結構的改變，家庭養老功能弱化，難以提供多樣化的養老服務。機構養老模式是由專業的社會組織或機構承擔養老責任，常見的有養老院、醫療機構等，我國的機構養老主要有公立和私營兩種形式。但養老機構數量少，相關從業人員大量短缺，養老設施不俱全，無法滿足數量龐大的老年群體。

在此背景下，社區居家養老成為新的養老模式。居家養老依托社區資源讓老年人在自己家里進行養老，同時也提供專業的人員協助老年人的衣食住行等，讓老年人在不脫離自己家庭的情況下還可以享受專業的醫療衛生照顧。社區居家養老服務以家庭為核心、社區為依托、專業服務機構為載體，以政府購買服務、專業組織承辦等方式，通過上門、日托和鄰里互助等形式為社區里居家養老的老人提供生活護理、醫療保健、情感慰藉等社會化服務②。從現實情況來看，社區居家養老可以彌補家庭養老的不足，并充分調動了社會資源，家庭養老缺失的角色可以由社區來替代，社區居家養老是應對老齡化的必然選擇。2000年以來，在國家政策的指導下，全國多個城市開始探索居家養老的新模式。

二、我國社區居家養老模式

“三圈”理論是公共政策中運用較廣的分析工具，第一圈中價值更多的是指公共價值和公共福利，這是“三圈”理論中最重要的一圈;第二圈中能力主要是指人力、物力和財力等基礎條件資源和力量;第三圈支持即獲得政策利益相關者的支持和理解。從理論上說，一項好的公共政策必須同時具備這三個因素。從“三圈”理論來看，社區居家養老模式只有將價值、能力和支持這三個圓圈重疊在一起，才能發揮出最有價值的社會效益，真正滿足老年人的養老需求。用“三圈”理論來分析當前我國社區居家養老模式，可以看到，從“價值圈”來看，居家養老的公共價值和理念都得到了很好的體現;從“能力圈”來看，居家養老在施行過程中的能力還有待提高;從

“支持圈”來看，應該調動更多的社會力量參與，形成更大的合力。

1.從“價值圈”看居家養老的理念愿景

首先，居家養老的公共價值體現在其尊老助老的傳統美德。居家養老模式的施行解決了老年人的養老問題，提升了老年人的生活質量和水平，不僅改善了物質生活條件，還對老年進行情感疏導和精神慰藉，讓老年人充分感知到自我價值，從而獲得更大的心理滿足③。在這種尊老助老的環境中，老年人得到了比家庭養老更加專業的照顧，因而可以在社區里更加獨立的生活。

其次，居家養老有利于構建和諧社會。從微觀的老齡化視角來看，和諧社會也體現在代際關系和家庭關系的和諧上，在傳統的家庭養老模式中，子女承擔了沉重的養老負擔，家庭成為老年人生活和護理的主要載體，而家庭除了養老功能之外還有其他社會功能，資源缺乏會帶來家庭關系的緊張，而居家養老可以妥善處理好家庭中的代際關系，實現代際之間的和諧。

最后，居家養老體現了社會公平的公共價值。老年人作為相對弱勢的群體，無論在生理還是心理方面，都處于被呵護和被關愛的地位，因此在獲取資源和信息時也存在很大的困難。社區居家養老作為一個老年服務平臺，為老年人提供了大量的資源和服務，讓老年人可以輕松獲取到家庭無法提供的服務、資源和信息，使老年人直接從中受益，一定程度上體現了社會的公平正義。

2.從“能力圈”看居家養老的行動困境

“價值圈”作為“三圈”理論中最為核心的因素，是評價一項公共政策是否具有實施意義的先行指標，由上述的分析可以看到，社區居家養老模式具備公共價值，但是否能有效施行并且到達預期的效果還需要對其“能力圈”進行分析和考察。從現實情況來看，政府在人力、財力和物力方面提供了支持。首先，通過政策和法律賦予了社區居家養老的合法性，《老年人權益保障法》明確指出“國家建立和完善以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會養老服務體系”④ 。十九大報告也提出要加強社會保障體系建設，健全老年人關愛服務體系;其次，通過財政在養老服務方面投入的增加，給了居家養老更多的支持;最后，通過資源整合使更多的養老機構和醫療機構為居家養老提供物力資源。盡管如此，居家養老模式在“能力圈”上還面臨著財力和人力兩方面的困境。

（1）財力：資金投入不足

隨著社會結構的變化，家庭的養老功能不斷弱化，社區居家養老的服務市場逐漸擴大，因此需要投入更多的資金去進行基礎設施的建設和服務質量的提高。目前我國居家養老服務項目的所需經費主要由政府財政補貼、服務收費和社會捐贈等三種，但目前資金籌集能力較低，資金相對缺乏。一方面，資金的短缺制約了基礎設施的建設，社區居家養老需要一定數量的居家養老服務機構作為載體和平臺，必定需要充足的資金來支持。其次，資金的不足制約了居家養老服務機構的服務水平，要滿足老年人不斷擴大的養老服務市場的需求就要提供更多的養老項目，資金的不足給養老機構的日常運作和項目的開展帶來了很大的挑戰。

（2）人力：服務人員數量和質量有待提高

人力資源是公共政策“能力圈”中的重要指標之一，一項政策的施行需要靠大量的人力資源去落實，目前我國居家養老模式在推行過程中遇到了人力資源不足的困境。首先，管理者專業性不足且缺乏經驗。社區居家養老在我國起步較晚，沒有現成的經驗可以參考，管理者的專業性和工作經驗相對較少，大多沒有系統接受過養老服務的專業教育。其次，服務人員和護理人員較少。居家養老服務對象的特殊性決定了服務人員和護理人員需要投入更多的時間和精力，工作量繁重且工資待遇又比較低，因而人力資源的短缺制約著居家養老的發展。

3.從“支持圈”看居家養老的多元支持困境

具備“價值圈”和“能力圈”之后，就需要考慮政策施行中的“支持圈”，即需要獲得利益相關者的廣泛支持。就社區居家養老而言，其支持圈包括政府、居家養老服務機構、老年人等群體。政府作為社區居家養老的主導者，在政策制定、財政支持和服務監管等方面發揮重要作用。居家養老服務機構作為養老服務的直接提供者，是“支持圈”中的重要一圈，其服務能力和服務水平對居家養老工作直接產生影響。老年人作為社區居家養老服務的享受者，其對居家養老的態度和參與行為也十分重要。從目前的情況來看，社區居家養老的這三方面支持力量都面臨著不同程度的問題。

（1）政府：相關政策和法律支持體系不足

為大力發展社區居家養老模式，各地制定了多條養老方面的政策和法律法規，起到了一定的政策導向和規范作用，如北京市2015年5月1日起正式實施《北京市社區居家養老服務條例》，深圳市也出臺了《深圳市社區居家養老服務實施方案》，但從總體上看，社區居家養老還存在著政策和法律支持體系上的不足。首先，目前關于老年人服務方面的法律法規還不是很完善，在具體實施時缺乏健全的政策支撐，很多老年人在享受居家養老的具體服務時遇到問題沒有相應的政策依據，合法權益得不到保障。其次，有關配套政策尚未明確，與居家養老服務有關的護理保險制度還沒有得到完善，2016年6月人社部頒布了《關于開展長期護理保險試點的指導建議》，并在上海等15個地區開展了長期護理保險的試點工作。但目前與居家養老政策的銜接還不到位，也未能實現長護險對居家照護的引導作用，養老保險服務補貼制度還沒有得到完善⑤。

（2）社區居家養老服務機構：規范化不足

我國的居家養老模式是以家庭為核心、社區為支持、機構為載體的社會養老服務體系，需要一定數量的社區養老服務機構作為載體和依托，這些養老機構依托自身的資源和專業知識為社區老年人提供優質的養老服務。以上海為例，據上海市民政局官方網站發布的《社區居家養老服務組織機構列表》顯示，截至2018年2月9日，上海市一共有323家社區居家養老服務組織機構。從現實情況來看，各社區居家養老服務機構發展水平參差不齊，還未完全形成規模化，已有的養老資源和醫療資源有待進一步整合。從服務內容上看，居家養老除了提供日常生活護理和家政服務等物質層面的服務以外，也從精神層面對老年人提供情感慰藉，但目前社區居家養老服務機構提供的服務主要以日常生活護理和家政服務，情感慰藉較少。

（3）老年人：參與意識不強

老年人是社區居家養老的服務對象，也是享受居家養老服務的消費者。從“價值圈”來說，社區居家養老因其尊老助老的理念和其細致入微的服務能切實解決老年人的養老問題，也能滿足老年人的養老需求，所以從預期上能獲得老年群體的支持。目前我國的養老服務市場需求空間較大，但由于我國社區居家養老模式剛剛發展起來，沒有建成一套完備的體制機制，也沒有統一的標準和規范的服務流程，相關經驗也不足，只能在摸索中前行，且由于宣傳不足，很多老人對相關政策和法律法規還不了解，沒有培養起老年人在養老服務方面的參與意識。此外，從歷史傳統和文化習慣來看，我國老年人更愿意儲蓄而非消費，為了應對未來未知的養老和醫療的風險，老年人有強烈的儲蓄意愿和儲蓄習慣，而對現時的消費意愿較小，因而對于社區居家養老服務的消費意識不強，參與度較低。即從“支持圈”來看，有待提升老年群體的實質支持性。

三、完善我國居家養老模式的政策建議

通過“三圈”理論對我國社區居家養老進行分析可以看出，從“價值圈”來看，社區居家養老具備公共價值，可以滿足老年人的養老需求，一定程度上也能夠促進社會的和諧與公平，具有積極的社會效應。而從“能力圈”和“支持圈”來看，其有一定的人力、物力和財力條件，同時也有政策利益者的支持，但二者均存在著不同程度的問題。當前需要對相關政策進行優化，在確認“價值圈”的基礎上不斷擴大“能力圈”和“支持圈”的范圍，并使二者向“價值圈”移動，擴大三個圈的重疊范圍，讓社區居家養老兼具價值、能力和支持，發揮出最大的社會經濟效益。因此，應該從擴大和完善“能力圈”和“支持圈”方面來對我國目前社區居家養老政策做出優化。

1.擴大“能力圈”走出行動困境

（1）籌集多方資金，破解“財力”之困

從國際經驗和我國居家養老的實踐來看，要解決資金不足的問題單靠政府的力量是不夠的，要集聚多方力量共同解決資金難題。一方面要增加財政投入，隨著財政收入的快速增長，政府可增加公共教育、醫療、社會保障、公共基礎設施的投入。另一方面，也可以借鑒美國PACE的籌資方式來解決資金不足的問題，鼓勵民營企業或營利性機構與PACE中心簽訂協議并為患者提供醫療、護理服務從而獲取收入⑥。將市場的力量引入社區居家養老模式中，利用市場的優勢資源解決資金困難問題。

（2）加強專業培訓，提升“人力”質量

在當前社區居家養老工作中，無論是管理人員還是護理人員，面臨的突出問題都是專業性不足，要解決這一難題就要加強專業培訓。從短時間內來說，對相關從業人員進行專業知識普及和職業培訓是一個有效的途徑;從長期來看，應該充分依托高校資源，在大專院校中加強對養老服務相關專業的教育支持力度，為社區居家養老事業培育后備力量。逐步建立職業等級考核機制，不斷提高相關從業人員的專業性。此外，對于政府來說，一方面要提高社區居家養老從業人員的相關待遇和工資水平，吸引更多的專業人才加入，另一方面要挖掘志愿者，通過建立健全志愿者相關制度為社區居家養老提供志愿者的力量。

2.擴大“支持圈”獲得多元支持

（1）完善政策和法律支持體系

首先，要逐步建立健全社區居家養老的政策法規體系，從精細化入手，不斷掃除政策盲區;從宏觀視角入手，不斷優化政策使其具有系統性和協調性，能夠真正發揮指導作用。其次，要建立起相關配套措施，從日本、德國、韓國等國家的經驗來看，老年人通過參加長期護理保險制度為自己提供必要的老年護理及相關服務的費用⑦。目前我國的長期護理保險正處于起步階段，應借鑒國外先進經驗，在實際工作中將社區居家養老和長期護理保險制度銜接起來。除了長期護理保險制度之外，還可以從實際需求出發，建立起更多的相關配套政策來支持社區居家養老模式的發展。

（2）提高居家養老服務機構的規范化

一是服務水平的規范化，要確立社區居家養老的服務標準，提高其對老年人的服務水平，目前社區居家養老服務機構水平參差不齊，亟須提高規范性;二是資源整合的規范化，通過養老資源和醫療資源的進一步整合，有利于資源利用的最大化，形成“醫養結合”的有效服務模式。三是服務內容的規范化，除了對老年人進行日常的生活照護和家政服務外，還要關注老年人的精神世界，關心老年人的心理健康，從物質生活幫助和精神情感慰藉兩方面為社區老年人提供更加貼合自身需求的養老服務。

（3）培養老年人參與居家養老的意識

要讓老年人接受并參與社區居家養老服務，首先要提升居家養老的服務水平，這是培養老年人參與居家養老意識的前提。只有自身服務做得足夠好，對老年人才有吸引力。同時要加強對社區居家養老服務的宣傳，目前我國社區居家養老服務剛剛起步，很多老年人還不了解，也沒有改變對家庭養老的既有印象，因此，政府要在基層社區中做好政策的宣傳工作，以居委會和村委會為依托培養社區老年人參與居家養老的意識。

注釋：

①數據來源：國家統計局。

②章曉懿、劉幫成：《社區居家養老服務質量模型研究——以上海市為例》，《中國人口科學》2011年第3期。

③丁建定：《居家養老服務：認識誤區、理性原則及完善對策》，《中國人民大學學報》2013年第2期。

④《中華人民共和國老年人權益保障法》，2012年12月28日第十一屆全國人民代表大會常務委員會第三十次會議修訂。

⑤戴瑞明等：《上海市長期護理保險制度推行中的經驗及存在的問題》，《醫學與社會》2019年第2期。

⑥李雪：《“三圈理論圈理論”視角下“醫養結合”養老模式分析》，《改革與開放》2017年第13期。

⑦戴衛東：《國外長期護理保險制度：分析、評價及啟示》，《人口與發展》2011年第5期。

（作者單位：中共上海市委黨校）

（責任編輯? 周? 巍）