預防冠狀動脈旁路移植術后心房顫動兩種臨床方案的療效評價

長治市人民醫院心胸外科(046000)

武海波△ 張 偉 楊 強

心房顫動是非體外循環下冠狀動脈旁路移植術后常見的并發癥之一，發生率約10%～40%[1]。此并發癥會影響患者心功能，導致血壓下降，心肌缺血，使得患者住院時間延長，醫療費用增加，監護時間，臥床時間延長，從而影響患者恢復速度，重者甚至會導致患者死亡。自2015年1月起我們研究了冠狀動脈旁路移植術后早期口服鹽酸胺碘酮片對心房顫動的預防作用，現報道如下。

對象和方法

1.研究對象

接受非體外循環下冠狀動脈旁路移植術的患者，術前竇性心律；排除術前持續心房顫動，竇房結功能異常者，嚴重腦血管疾病，嚴重肺疾病患者。分析我院2015年1月至2019年1月因冠狀動脈3支病變行非體外循環下冠狀動脈旁路移植術的患者(n=150例)。男性108例，女性42例。年齡49～76歲(62.3±6.7)歲。術前入選標準：(1)既往無心臟手術史；(2)無心律失常病史；(3)無特殊藥物應用史。(4)心功能(NYHA)Ⅰ～Ⅱ級。手術均為擇期，患者均服用β受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物至手術當日凌晨。冠狀動脈旁路移植手術均經正中切口進行，用左乳內動脈和大隱靜脈作為手術移植血管。

2.研究方法

所有入選患者隨機分成實驗組和對照組，實驗組：共72例，男50例，女22例，年齡49～73歲(63.5±6.2歲)；對照組：共78例，男58例，女20例，年齡50～76歲(61.0±5.8歲)。口服用藥方案：對照組口服酒石酸美托洛爾片12.5mg，每日兩次。實驗組在每日兩次口服酒石酸美托洛爾片12.5mg基礎上加服鹽酸胺碘酮片，0.2g，每日三次。手術方法按常規非體外循環下冠狀動脈旁路移植術進行。術后脫呼吸機后仍繼續術前用藥，并加用阿司匹林和氯吡格雷。術后1周內進行24h心電監測。監測指標是術后1周未發生心房顫動即為有效，術后一周內心電圖監測提示心房顫動發作大于30min即為無效。冠狀動脈旁路移植術后心房纖顫的判斷標準：(1)P波消失，代之以F波；頻率約350～600次/分；(2)心室律極不規則；(3)QRS波形寬大畸形；(4)心臟聽診呈心房顫動心律。實驗終點為術后一周。

3.統計學方法[2]

結 果

實驗期間無死亡，無低血壓、竇性心動過緩、房室傳導阻滯等嚴重不良反應。兩組患者在年齡、性別、體重指數、高血壓、糖尿病、腦卒中病史、LVEF、左房內徑、胸膜破損搭橋支數、手術時間、呼吸機使用時間等均無明顯差異。

表1 患者一般資料比較(定量資料)

表2 患者一般資料比較

兩組患者術后心房顫動發生情況，實驗組(n=72)共有10例發生房顫。對照組(n=78)共有25例發生房顫，兩組患者相比較，總房顫發生率之間差異有統計學意義(13.9% vs 32.1%，P=0.023<0.05)。實驗組平均臥床時間(42±6.5)h明顯少于對照組臥床時間(76±7.1)h，差別有統計學意義(P=0.035<0.05)。

表3 兩組冠狀動脈旁路移植術后心房顫動發生率比較

討 論

心房顫動是冠狀動脈旁路移植術后最常見的并發癥之一，大部分發生在術后1周內，多數發生在術后24～72h。非體外循環下冠狀動脈、旁路移植術冠狀動脈旁路移植術較體外循環下發生心房顫動率低，原因可能是由于避免了體外循環時細胞因子和炎癥介質釋放所產生的損傷。但也有研究不同于此觀點，發現非體外循環下冠狀動脈旁路移植術后房顫的發生率并未明顯下降[2]。冠狀動脈旁路移植術后心房顫動發生確切機制尚不清楚，一般認為是由于心房肌不應期離散導致多源連續折返而造成的，術后交感神經興奮均可能導致心房顫動的發生[3]。術后低血容量，心肌缺血再灌注損傷也是發病的主要原因[4]。通過回顧性研究，發現年齡、性別、有無心臟手術史、病變情況與房顫的發生有相關性[5]。胸膜破損也被認為與心房顫動的發生有相關性，胸膜破損增加肺部炎癥、胸腔積液、肺水腫等并發癥，使得心肌細胞缺血、缺氧從而出現自律性異常，引起心房顫動[6]。電解質紊亂也是導致心房顫動的一條主要原因，如低血鉀導致心肌興奮性增高，或低鎂導致心肌細胞功能紊亂，進而導致心房顫動的發生。心房顫動發生時可伴心室率加快，快而不規則的心室率可使心輸出量銳減，使得心功能急劇惡化，甚至伴快速心室率者可惡化為心室顫動，引起患者死亡。對由于心房顫動導致患者病程延長，在機體功能變差的同時，心理狀態也會表現出持續受創的情況，從而生活質量較差[7]。因此，冠狀動脈旁路移植術圍手術期心房顫動的防治是心臟外科醫生需要面對的難題。

目前尚無有效的方法能預防冠狀動脈旁路移植術后心房顫動的發生。胺碘酮被視為臨床治療心房顫動的首選藥物，有效率可達80%以上。其機制為主要抑制鉀通道，基本不出現I類抗心率失常藥物作用，主要延長心房心室動作電位時限和有效不應期，同時降低交感神經(α、β)受體密度，能增強膜穩定性，降低自律性，減慢心率，控制心房顫動復發[8]。胺碘酮是一種多環節作用的光譜抗心律失常藥，可以減慢心房、房室結及心室肌的傳導速度。胺碘酮對心肌收縮力影響較小，適合于冠狀動脈旁路移植術后心功能差的患者。口服鹽酸胺碘酮片安全性高，其致心律失常作用小，很少引起尖端扭轉性室性心動過速，可減低心肌梗死后死亡率。

胺碘酮靜脈給藥起效快，更適合于急診患者，而口服胺碘酮片起效慢，可以用于冠狀動脈旁路移植后心房顫動的預防。通過我們的研究發現，非體外循環下冠狀動脈旁路移植術后早期口服胺碘酮片可明顯降低心房顫動的發生率。同時能明顯減慢心率，從而降低心肌耗氧量，減少血流動力學紊亂、心源性休克的發生，有利于促進術后早期心功能恢復和血流動力學穩定，避免嚴重不良事件的出現，而且安全性高，患者均能耐受，具有重要的臨床推廣價值。