急性ST段抬高型心肌梗死患者冠脈介入治療后近期預后的相關影響因素分析*

浙江省中西醫結合醫院心內科(310003)

屠袁園 趙菊偉

【提 要】 目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)患者冠脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療后的近期預后及其相關影響因素。方法 對246例行PCI治療的STEMI患者進行住院期間隨訪調查,依據是否發生不良心血管事件分為預后不良組和預后良好組;比較兩組患者的各因素分布差異,采用多因素logistic回歸法篩選影響STEMI近期預后的相關危險因素。結果 STEMI患者住院期間的預后不良率為37.0%(91/246);影響其預后的危險因素包括合并基礎疾病(OR=3.261,95%CI:2.142～4.380)、高尿酸血癥(OR=3.438,95%CI:2.443～4.434)、Killip分級(OR=4.039,95%CI:2.765～5.313)、病變支數(OR=2.557,95%CI:1.702～3.411)、發病至PCI時間(OR=2.264,95%CI:1.513～3.014)及NT-proBNP(OR=2.951,95%CI:1.982～3.919)。結論 行PCI治療的STEMI患者近期預后仍然較差,應針對其高危因素,早篩查、早預防及早治療,從而降低不良心血管事件發生風險,改善患者的近期預后。

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是由于冠狀動脈急性且持續性缺血缺氧所引起的急性心肌壞死,表現為劇烈、持久的胸骨后疼痛,是心血管疾病中致殘、致死的主要疾病之一[1]。而急性ST段抬高型心肌梗死是AMI中最為嚴重的類型,臨床上多采用經皮冠脈介入和溶栓治療[2],但由于STEMI患者多為老年患者,基礎疾病較多,病情較為復發,容易再發生不良心血管事件,其近期療效受到影響[3]。因此,有必要對STEMI患者行PCI治療后住院期間發生的心血管事件進行分析,并篩選影響近期預后不良的相關危險因素,為臨床早期防治不良心血管事件的發生提供依據。為此,本研究對246例行PCI治療的STEMI患者進行隨訪調查,現將結果報告如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2016年1月～2017年12月在浙江省中西醫結合醫院心內科進行PCI治療的246例STEMI患者作為研究對象,納入標準:⑴所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2010年)》中的診斷標準[4];⑵年齡≥60歲;⑶均為首次發作;⑷PCI手術成功,支架正確置入,血管再通,血流達3級,病變參與狹窄小于20%;⑸臨床資料較為完整,住院期間完善了各項檢查。排除標準:⑴合并腦肝腎肺等重要器官器質性疾病者;⑵亞急性或陳舊性心梗者;⑶行急診冠脈搭橋手術的AMI患者;⑷不配合相關檢查者。246例患者中,男175例,女71例;年齡60～85歲,平均(69.25±10.58)歲;入院心功能,I級67例,II級48例,III級85例,IV級46例;住院時間2～30天,平均(11.32±4.75)天;根據患者住院期間是否出現不良心血管事件(再發AMI、復發心絞痛、再次血運重建、心力衰竭、心源性死亡等)[5],將其分為預后不良組(91例)和預后良好組(155例)。

2.方法

所有患者入院后,均進行PCI介入治療,并根據患者病情給予擴血管、抗血小板、止痛、穩定生命體征等對癥治療,患者在住院期間均按照指南建議給予治療。查閱電子病歷及其他文檔記錄,收集患者住院期間的臨床資料,具體包括:(1)人口學資料:性別、年齡、身高、體重、受教育程度等;(2)合并基礎疾病:冠心病、充血性心力衰竭、梗死前心絞痛等;(3)冠心病危險因素:高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、超重或肥胖;(4)病情程度:Killip分級、病變支數、前壁梗死、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)等;(5)實驗室檢測指標:高敏C反應蛋白(high sensitivity C reactive protein,hs-CRP)、腦自然肽氨基端前體蛋白(amino terminal pro protein of brain natural peptide,NT-proBNP);(6)其他指標:發病至PCI時間、心血管事件等。

3.統計學方法

應用SPSS 17.0進行數據分析,組間計數資料比較采用χ2檢驗,而計量資料比較則采用t檢驗;多因素分析采用logistic回歸法,納入標準、剔除標準分別為0.05、0.10;P<0.05表示有統計學意義。

結 果

1.STEMI近期預后及其單因素分析

對246例急性心肌梗死患者住院期間進行隨訪調查,發現有91例患者發生不良心血管事件,其發生率為37.0%。以是否發生不良心血管事件進行分組,比較兩組患者的各因素分布情況。由表1可見,兩組間的年齡、合并基礎疾病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、Killip分級、病變支數、前壁梗死、發病至PCI時間、hs-CRP、NT-proBNP等因素比較存在統計學差異(P<0.05)。

表1 兩組患者的各因素比較分析結果(n(%))

2.影響STEMI近期預后的多因素分析

以患者住院期間是否發生不良心血管事件為因變量(預后良好組=0,預后不良組=1),將單因素分析有意義的11個因素作為自變量,進行多因素非條件logistic回歸分析。由表2可見,最后進入模型的因素包括合并基礎疾病、高尿酸血癥、Killip分級、病變支數、發病至PCI時間及NT-proBNP,均為近期預后不良的危險因素。

表2 影響STEMI近期預后的多因素logistic回歸分析結果

討 論

1.STEMI患者PCI介入治療及其近期效果評價

隨著PCI技術的不斷成熟,STEMI患者的病死率得到明顯的控制,PCI在提高血管再通率、減少出血及再梗死等并發癥方面的效果,逐漸得到認可和廣泛推廣應用。但有研究發現[6],STEMI患者行PCI介入治療后,在近期仍會發生各類不良心血管事件,患者的預后及其生存質量受到不同程度的影響。不良心血管事件是評價STEMI近期預后的重要指標,主要評價介入治療后的血運重建失敗和心源性死亡。本研究發現,STEMI患者住院期間不良心血管事件發生率為37.0%,包括再發心肌梗死、再發心絞痛、心力衰竭及其心源性死亡等,這與李艷玲等人[7]報道STEMI住院期間的預后不良率為42.4%較為接近。這說明STEMI患者即便通過PCI介入和溶栓治療后,在住院期間仍有較高的不良心血管事件發生,反映其近期預后不良,應引起醫護人員的高度重視,定期對患者進行隨訪和評估,以便早期采取預防措施。

2.影響STEMI患者PCI介入治療后近期預后的相關因素分析

(1)合并基礎疾病：于鳳彬[8]等研究顯示,高血糖會抑制心血管舒張功能,促進滲透性利尿,降低其血容量,增加血液粘稠度,從而加重了微循環障礙、心肌細胞水腫;高血壓、動脈粥樣硬化等會增高外周血管壓力,加重心臟負擔;合并的基礎疾病越多且病情越嚴重,反映其近期預后越差。

(2)高尿酸血癥:濃度過高的尿酸會產生氧化應激,影響血管平滑肌和單核細胞功能,被認為是心血管疾病的主要病理生理學基礎,而且高尿酸血癥與高血壓、糖尿病、高血脂、代謝綜合征、心腦血管疾病等密切相關,是心血管疾病預后的重要因素,這與廖鑫龍等[9]研究報道結果相同。

(3)Killip分級:該分級可反映患者的心功能狀況,其OR值高達4.04,高于戴美鳳等[10]報道的2.22,Killip分級越高,說明心功能越差,顯示其預后就越差,尤其是III級以上患者,應給予高度重視,盡早改善心功能。

(4)病變支數:冠狀動脈多支病變、彌漫性病變或完全閉塞性病變等屬于復雜性冠脈病變患者,病變支數與近期預后呈現正相關性[11],即便經過PCI介入治療后,其不良心血管事件發生風險仍然較大,從而影響患者的近期預后。

(5)發病至PCI時間:STEMI患者若能在2h內進行急診PCI治療,其梗死面積和病死率均可以得到有效控制,而且心室內功能保留較好,這與MA Yi 等人報道的結果相近[12];應盡量縮短入院至PCI時間,降低不良心血管事件發生的風險。

(6)NT-proBNP:主要由心室肌細胞合成和分泌,心室負荷、室壁張力改變時刺激NT-proBNP分泌的主要條件,王音[13]也證實該指標對心臟病預后具有評估作用;在臨床上應盡早對患者進行腦鈉肽評估,及時了解患者的心功能,以便采取治療措施,改善預后。

綜上所述,STEMI患者進行PCI治療后,短期內不良心血管事件發生率仍然較高,這說明SETMI患者的近期預后較差;影響STEMI患者PCI治療后近期預后不良的危險因素包括合并基礎疾病、高尿酸血癥、Killip分級高、病變支數多、發病至PCI時間長及NT-proBNP水平高等。應針對以上高危因素,早篩查、早預防及早治療,降低不良心血管事件發生風險,改善患者的近期預后。