基于地理信息系統的廣西醫療服務空間可達性研究*

周少欽 李婷婷 羅舒仁 潘超平 楊翠連,3 莊少武 潘夢華 黎燕寧

【提 要】 目的 通過空間分析的方法了解廣西醫療服務的空間可達性現狀與原因，為廣西醫療機構的空間布局提供科學的參考依據。方法 通過空間最近鄰、泰森多邊形、緩沖區分析廣西醫療資源的可達性。結果 居民點到最近二級、三級醫院的平均距離分別為19.98km、59.70km。10.00km半徑內有928個居民點(占全廣西居民點總數的72.56%)沒有二級醫院可以選擇，有219個(17.12%)居民點有3家醫院以上的選擇，有7個居民點有10家醫院可以選擇。結論 GIS分析方法在衛生資源配置領域的研究有很大的可操作性；廣西居民的就醫可達性不是均衡分布的，衛生資源浪費與衛生資源稀缺同時存在。

醫療服務對居民而言是一個穩定而持續的需求。其可及性是衡量居民生活質量的重要標準。已有研究表明，因為經濟因素而不去就醫的人口比例正逐年下降，然而因為距離因素而不去就醫的人口比例卻在逐年上升[1]。近年來，隨著GIS技術的不斷發展，空間分析、空間模擬等空間分析方法逐漸在衛生領域中得到應用。本論文以廣西為例，通過空間研究手段研究廣西醫療服務空間可及性現狀以及形成的原因，為醫療機構的空間布局提供參考意見。

資料與方法

1.資料來源

(1)空間數據 1:100萬廣西行政矢量地圖來源于廣西壯族自治區測繪局。全區所有二級、三級醫院名單和地址來源于區衛計委醫政醫管處，其中二級醫院265家、三級醫院70家；居民點的位置以行政中心代表。通過百度地圖和二次開發腳本將醫院、居民點以及各市政府位置信息批量轉化為地理坐標信息。

(2)屬性數據 通過調查問卷獲取廣西各二級、三級醫院床位數據。考慮到社區醫院和鄉鎮衛生院(一級醫院)一般不支持配備病床，因此本研究排除一級醫院。居民點信息及人口數來源于2010年人口普查數據，根據2010年人口普查的調查基準，居民點最低一級統計標準為：街道、鄉鎮、監獄、農場、開發區、林場、礦務局，廣西全區共有居民點1279個。

2.研究方法

(1)領域分析[2]本文使用ArcGIS中空間最近鄰分析、和泰森多邊形來進行領域分析。空間最近鄰分析：利用GIS的距離計算功能，搜尋居民點周邊最近的醫療機構，并計算其距離。泰森多邊形分析：由一組由連接兩鄰點直線的垂直平分線組成的連續多邊形組成。每個多邊形內區域中任何一點都與本區域內樣本點(醫療機構)間隔最近，因此這些個區域可以看作是樣本點(醫療機構)的服務覆蓋區域。

(2)緩沖區分析[3]緩沖區是計算地理空間目標(居民點或者醫療機構)的一種影響范圍或服務范圍，具體指在點、線、面實體的周圍，自動建立的一定寬度的多邊形，數學表達為：Bi=(x:d(xi,Oi)≤R)。計算一定區域內居民點可以選擇的醫療機構的個數。其特點是反映了居民點內居民的可選擇能力。

結 果

1.基本情況

通過百度地圖和二次開發腳本將醫院、居民點以及各市政府位置信息批量轉化為地理坐標信息，再關聯床位數和人口數一同導入ArcGIS10.4.1軟件。聯合行政邊界矢量圖，建立廣西醫療服務空間數據庫，廣西人口分布詳見圖1。

圖1 廣西人口分布圖

2.廣西醫療服務空間可達性

(1)空間最近鄰分析

距離居民點最近的醫療機構的距離一定程度上能夠反映該居民點的醫療服務空間可達性。本文使用ArcGIS搜尋距離居民點最近二級醫院、三級醫院，并計算最近距離，按照自然間斷點分級法對最近距離進行分級，分別制作各居民點最近二級、三級醫院示意圖(圖2、圖3)，圖中顏色越深說明最近距離越大。

在圖2中，廣西中部地區線條顏色相對較淺，距離二級醫院的最短距離相對較短；而西北部地區線條顏色相對較深，距離二級醫院的最短距離相對較長。在圖3中，廣西中部、西南部地區線條顏色相對較淺，距離三級醫院的最短距離相對較短；而西北部地區線條顏色相對較深，尤其是河池、崇左等地區，距離三級醫院的最短距離相對較長。運用ArcGIS中的統計功能統計居民點與最近醫療機構的距離，居民點到最近二級醫院的平均距離為19.98km，50%的居民點最近二級醫院距離大于18.96km；居民點到最近三級醫院的平均距離為59.70km，50%的居民點最近二級醫院距離大于55.28km。其中百色市西林縣馬蚌鄉距離最近的二級醫院70.19km，距離最近的三級醫院253.86km，醫療服務空間可達性極差。

圖2 居民點最近二級醫院及最短距離

(2)泰森多邊形分析

利用ArcGIS中泰森多邊形工具分別繪制二級、三級醫院的泰森多邊形圖，得到各醫院的相對服務范圍，并分別計算各個泰森多邊形區域內服務人口與面積(圖4、圖5)，圖中顏色越深代表區域內服務的人口越多，服務人口最多的二級醫院達74.35萬人，最少僅為8676人；服務人口最多的三級醫院達296.88萬人，最少僅為70人；而泰森多邊形的面積越大，說明該醫療機構服務的區域越大，導致該醫療機構服務壓力較大，而區域內居民的選擇就相對較少。

圖3 居民點最近三級醫院及最短距離

圖4 二級醫院泰森多邊形

圖5 三級醫院泰森多邊形

圖4中黑色區域主要集中在廣西東南部，說明該區域醫療機構需要服務的人口眾多；而單個泰森多邊形面積較大的區域主要位于廣西西北部、西部、北部省界處，該區域多為山區，人口相對稀少，雖然醫療機構的服務人口相對并不多，但是服務區域較大，不方便居民就近就醫。圖5中各區域顏色區分不明顯，但是泰森多邊形的面積差異較大，如百色、河池地區和崇左北部地區泰森多邊形面積較大，而以南寧市為例，市區就有18家三級醫院扎堆(占全廣西三級醫院的25.71%)，服務面積差距在50倍以上。結合ArcGIS的統計功能，分別計算按服務人口分層后各層次服務的居民點、人口、面積占比(表1、表2)。從表2中可以看到，三級醫院服務人口在70～277362人這一等級中服務面積達50.11%，而服務人口僅6.47%；而服務人口在1618051～2968831人這一等級中服務面積僅12.35%，而服務人口卻達35.08%。二級醫院呈現類似的分布。

表1 二級醫院服務人口空間分布統計表

表2 三級醫院服務人口空間分布統計表

(3)緩沖區分析

利用ArcGIS軟件中融合緩沖區工具分別繪制二級醫院10.00km到60.00km緩沖區地圖和三級醫院20.00km到140.00km緩沖區圖，并分別計算各緩沖區內居民點、人口、面積總數及占比(圖6、圖7，表3、表4)。

圖6 二級醫院10.00km到60.00km緩沖區

從圖6和表3來看，二級醫院10.00km緩沖區內覆蓋了43.04%的人口而僅覆蓋14.58%的面積，隨著緩沖區半徑擴大覆蓋人口逐漸減少，而覆蓋面積逐漸先增加后減少且比例大于人口比例；88.79%的居民可以在30.00km內找到至少一家二級醫院；二級醫院60.00km緩沖區內可覆蓋全廣西99.70%的人口和99.33%的面積。從圖7和表4來看三級醫院20.00km緩沖區內覆蓋了22.99%的人口而僅覆蓋8.49%的面積，同二級醫院一樣隨著緩沖區半徑擴大覆蓋人口逐漸減少，而覆蓋面積逐漸先增加后減少且比例大于人口比例；83.98%的居民可以在80.00km內找到至少一家三級醫院；三級醫院140.00km緩沖區內可覆蓋全廣西98.57%的人口和96.89%的面積。

圖7 三級醫院20.00km到140.00km緩沖區

利用非融合的二級醫院緩沖區與居民點進行相交疊加分析，分別計算各居民點10.00km、20.00km、30.00km半徑內可以選擇的二級醫院數；40.00km、50.00km、60.00km半徑距離較大，考慮到就近就醫原則沒有計算；而三級醫院數量相對較少，除南寧、柳州、桂林外其他地市選擇相對較少，計算意義不大，詳見表5。10.00km半徑內有928個居民點(占全廣西居民點總數的72.56%)沒有二級醫院可以選擇，這些居民點是相對分布在各縣的邊緣鄉鎮；有219個(17.12%)居民點有3家醫院以上的選擇，這些居民點主要集中在縣城或市中心附近；有7個居民點有10家醫院可以選擇，這些居民點均在柳州城區；隨著搜索半徑的增加，沒有醫院可選的居民點逐漸減少，有1～8家醫院可選的居民點逐漸增多，以30.00km搜索半徑為例，835個(65.29%)居民點有三家醫院以上的選擇。

表3 二級醫院空間覆蓋分析

表4 三級醫院空間覆蓋分析

表5 居民點10.00km、20.00km、30.00km范圍內可選二級醫院數量分布

討 論

醫療服務的可達性關系到衛生資源配置是否能讓老百姓享受到實際好處，提高醫療服務的可達性有助于提高居民就醫的滿意度，緩解社會矛盾，維護社會公平。本文利用多種空間模型從多個方面探究了居民點最近就醫距離、醫療機構服務區域、單位距離內可選擇醫療機構數，多方面探究了醫療服務的可達性。但是衛生資源配置的公平性永遠是相對的，而本研究中的二、三級醫院一般定位于區域醫療中心且交通較為便利的區域。未來的研究可以考慮按照城鄉分層進行分析，特別是農村地區。

空間最近鄰分析中，廣西各居民點到二級、三級醫院的平均距離分別為19.98km、59.70km。按照40.00km/h的車速計算[4]，廣西區內居民坐車到最近二級、三級醫院的平均時間分別為0.5個小時、1.5個小時。這極大地阻礙居民獲取醫療服務，特別是面對突發緊急情況時，不能及時就醫，延誤病情，造成不可逆轉的后果。而最偏遠的地區最近的二級、三級醫院距離分別為82.05km、 253.86km，按照40.00km/h的車速計算，到達最近的二級、三級醫院分別需要2個小時、 6個小時，這就造成就醫一次在路上就得花費半天以上的時間，而面對突發緊急情況基本不可能送達醫院，當地居民的醫療服務需求基本得不到滿足，導致出現“小病拖大病扛”的現象。對比其他省市的研究發現，烏魯木齊各居民點最近三級醫院的平均距離為34.21km[5]、大連市各社區到最近二級醫院的平均距離為5.52km[6]，均優于廣西的情況。僅考慮南寧的情況，南寧最近二級醫院的平均距離為9.47km，最近三級醫院的平均距離為30.02km，優于烏魯木齊的情況，但還是與大連存在一定的差距。

二級醫院泰森區中還有部分醫院服務人口達到70萬，這可能與廣西大部分縣區內僅有1～3家二級醫院，并且都集中縣城有關，而廣西部分縣域內人口眾多，1～3家二級醫院可能無法滿足居民的需求。根據30萬人口以上的縣至少有一所醫院達到二級甲等水平的政策要求，有必要增加相應二級醫院的服務能力，達到二級甲等的要求。而部分二級醫院泰森多邊形內服務人口僅8676人，僅為覆蓋人口最多的泰森多邊形的1/80，相差十分懸殊，查詢覆蓋人口最少的十個泰森多邊形后發現對應的大多都是南寧市、柳州市等經濟相對發達城市的市區的二級醫院，且這些醫院所在區域出現醫院扎堆的現象，并且這些地區的三級醫療機構也同樣豐富，這對廣西有限的醫療資源是極大的浪費，建議通過合并、關閉、遷址等手段對這些地區二級醫院的擴張進行限制[7]。

三級醫院泰森多邊形最大的覆蓋人口接近300萬，而最少的僅僅覆蓋70人，差距懸殊。覆蓋人口最多的兩個三級醫院泰森多邊形位于廣西的西南部邊界處以及東部邊界處，查閱原始數據后發現崇左市內竟沒有三級醫院，而梧州地區僅僅在市區有兩所三級醫

院，并且該地區東部人口密集導致這兩所三級醫院運作負荷較大。因此，在考慮新建三級醫院時，這些地區應該優先考慮，即照顧到了新建醫院的效益，并且也緩解了已有醫院的壓力[8]。

10.00km半徑內有928個居民點沒有二級醫院可以選擇，而有7個居民點卻有10家二級醫院可以選擇，說明衛生資源浪費與衛生資源稀缺同時存在的現象。有必要通過對口幫扶或者遠程醫療以及醫聯體的方式，平衡醫療資源，保障偏遠地區的基本醫療服務需求，將優質的醫療資源下沉到基層，保障基層人民也能享受到醫療科技進步帶來的紅利[9]。同時也應該杜絕醫療資源浪費的現象，在某些地區存在醫院扎堆的現象，這對廣西有限的醫療資源是極大的浪費。如南寧市青秀區，僅廣西醫科大學附近就至少集中了7家三級甲等醫院，這間接拉高了周邊地區的物價、房價，造成交通擁堵，并不利于周邊居民的生活。