基于聯合建模的慢性病患者社區醫療服務利用的社會生態學因素研究*

曾雁冰 陳樂樂 王 草 方 亞△

【提 要】 目的 從社會生態視角探討影響慢性病患者社區醫療服務利用的因素。方法 根據經濟水平和分級診療開展狀況，采用隨機抽樣的方法從廈門市5個社區衛生服務中心抽取慢性病患者為研究對象，以就診概率、就診頻次和就診費用反映其社區醫療服務利用情況，采用聯合建模方法建立醫療服務利用的多元回歸模型，依據社會生態理論從個體特征、個體行為、家庭、社區和政策五個層面探討影響慢性病患者社區醫療服務利用的因素。結果 聯合建模分析結果表明社區醫療服務利用主要受個體特征、家庭、社區和政策層面的影響，個體特征中有并發癥、病程長、自評健康較差和受教育程度較低患者的社區就診頻次較高；家庭特征中人均月收入較高患者的社區就診概率和就診頻次較高；社區層面中C社區患者的就診概率和就診頻次較低；政策層面中加入“三師共管”慢病管理模式和有城鎮居民/城鎮職工保險的患者社區醫療服務利用率較高。結論 慢性病患者社區醫療服務利用受社會生態多層因素的影響，個體和家庭層面上應圍繞慢病人群特點進行健康宣教，社區層面上注重醫療機構區域規劃合理，政策層面上擴大“三師共管”和醫療保險的覆蓋面，從而提高慢性病患者的社區醫療衛生服務利用，促進醫療服務資源的合理配置。

在中國，居民慢性病死亡占總死亡人數的比例超過80%，慢性病在疾病負擔中所占的比重為68.6%，給國家和個人造成沉重的經濟負擔[1]。為綜合防控慢性病，我國提出建立符合國情的分級診療服務體系[2]，廈門市也創新建立“大醫院?？漆t師+社區全科醫師+慢病健康管理師”共同服務的“三師共管”模式[3]。關注慢性病患者社區就醫情況，可以有效推動分級診療的實施和改善慢性病患者的健康狀況。因醫療服務利用數據零觀測多、非正態和相關性特點，以往研究很少同時關注就診率、就診頻次和就診費用，聯合建模作為一種多元分析方法，對因變量和自變量的關系沒有限制，有利于處理非線性甚至復雜的曲線關系，還可以建立預測模型，對調查對象進行偏好分析[4]。本研究引入聯合建模方法，從社會生態視角探討影響慢性病患者社區醫療服務利用的因素，為促進慢性病患者社區就醫、合理配置醫療資源提供理論依據。

對象與方法

1.抽樣方法和研究對象

本研究于2016年6-9月，采用多階段分層抽樣方法，選取廈門市5個社區為調查點，依據患者社區就診的ID號從每所社區衛生服務中心隨機選取440名慢性病(高血壓或糖尿病)患者，展開問卷調查。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)有本地戶籍。排除標準：(1)存在智力或者理解能力障礙，不能配合調查；(2)不愿意參加調查。

2.研究方法

(1)變量測量

鑒于社區衛生服務中心提供的醫療服務以門診服務為主，本研究將主要分析過去兩個月的門診服務利用情況，并從是否就診、就診頻次和就診的直接費用(門診費用)三個方面衡量。依據社會生態理論[5]，將變量分為個體特征(性別、年齡、婚姻狀況、BMI、并發癥、病程、自評健康、受教育程度)、個體行為(吸煙、飲酒和睡眠質量)、家庭特征(人均月收入)、社區和政策(慢病管理方式和醫保類型)五個層面。

(2)分析方法

本研究采用聯合建模方法，建立醫療服務利用的多元回歸模型，探討社區醫療服務利用的影響因素，統計模型如下。

就診概率模型：

就診頻次模型：

就診費用模型：

其中，i為個體，j為變量個數，φ為鏈接函數，G為協方差矩陣，bi為隨機效應，模型估計采用最大似然法，統計分析在SAS軟件中實現。

結 果

1.慢性病患者社會生態學特征

共調查2200名慢性病患者，有效樣本量為1972名(89.6%)。女性(54.36%)、無并發癥(73.98%)、自評健康中等(47.67%)、初中及以上學歷(64.76%)、月收入≥2000元(77.13%)者居多，87.07%的患者享有城鎮居民或城鎮職工醫療保險，50.20%加入了政府推行的“三師共管”新型慢病管理模式，見表1。

表1 慢性病患者社會生態學特征

2.社區醫療服務利用情況

個體特征中有并發癥、自評健康較差患者的社區就診頻次和就診費用較高；家庭人均月收入≥4000元患者的社區就診率(65.1%)和就診頻次較高；社區層面中C社區衛生服務中心患者的就診率最低(51.5%)；政策層面中加入“三師共管”、享有城鎮職工保險的患者社區就診率、就診頻次和就診費用較高，見表2。

表2 慢性病患者社區就診概率、就診頻次、就診費用差異

注：“—”表示非共同因素，*表示與賦值為1比較，#與賦值為2比較，^與賦值為4比較，**為就診費用經對數變換后的比較。

3.社區醫療服務利用影響因素

聯合建模分析結果表明，中小學及以下學歷患者的就診率為本科及以上學歷患者的1.86倍；月收入2000～4000元及>4000元患者的就診率分別為月收入<2000元患者的1.95和2.06倍；社區層面中C社區患者的就診率僅為A社區的0.46倍；政策層面中加入“三師共管”的患者就診率是常規管理者的1.61倍，享有城鎮職工/居民保險的患者就診率分別為無醫?；颊叩?.24和2.05倍。

個體特征中有并發癥、自評健康差、病程較長、學歷較低患者的就診頻次較高；家庭人均月收入水平較高患者的就診頻次較高；社區層面中C社區患者的就診頻次較低；政策層面中加入“三師共管”、享有城鎮職工(居民)保險的患者就診頻次較高。

社區就診費用主要受家庭和政策層面影響，家庭人均月收入>4000元、加入“三師共管”、享有城鎮職工保險的患者就診費用較高。見表3。

表3 慢性病患者社區就診概率、就診頻次、就診費用聯合建模分析結果

注：“—”表示非共同因素;*P<0.05;**P<0.01;***P<0.001.

討 論

慢性病的流行給社會和家庭帶來了沉重的疾病負擔，為綜合防控慢性病，廈門市創新開展“三師共管”慢病管理模式。該模式的有效開展提高了慢性病社區首診率[3]，然而社區醫療服務利用影響因素尚不清楚，本文旨在研究慢性病患者社區就醫行為及影響因素，為引導慢性病患者合理就醫，提高社區管理依從性及合理配置衛生資源提供必要的理論依據。

因醫療服務利用的數據往往包含較大比例的零觀測值，呈現半連續、右偏態特點，學者多采用Tobit模型[6]、工具變量模型[7]、兩部模型[8]等統計方法進行分析，忽略了醫療服務利用數據之間的相關性，使得參數估計不精確。鑒于醫療服務數據復雜性和相關性的特點，本研究引入聯合建模方法，構建基于就診概率、就診頻次和就診費用的多元回歸模型，從社會生態學視角探討影響慢性病患者社區醫療服務利用的因素，實現二分類、計數資料和連續資料的聯合分析。聯合建模多因素分析結果表明，社區醫療服務利用主要受個體特征、家庭、社區和政策層面的影響。

個體特征中，有并發癥、病程長和自評健康較差患者的社區就診頻次較高，與李亞楠[9]等學者的研究一致，表明健康狀況決定患者社區醫療服務利用頻次的高低。由于慢性病患者需要長期服藥以獲得好的健康結果，相較于大醫院對于慢性病藥品一次最多開七天的處方量，廈門市社區實行了延長一次性處方量(最長可達4～8周)的舉措，較高的藥物需求以及社區便民措施提高了慢性病患者社區就醫的依從性。受教育水平較低的患者社區就診率和就診頻次較高。其中小學及以下學歷患者的社區就診率是本科及以上學歷患者的1.86倍，反映了文化程度較低的慢性病患者更傾向選擇社區就診，與姚衛光[10]學者研究一致?？赡茉驗槲幕潭容^高的患者更信賴大醫院的醫療質量和技術，且有條件追求高層次的醫療服務，因而更愿意選擇大醫院就診；而較低學歷的患者通?？色@得的醫療服務資源有限，更傾向利用方便可及的社區衛生服務。

家庭層面中，人均月收入較高的患者社區醫療服務利用較多，且隨收入水平增加而遞增。其他學者研究[11]也顯示月收入較高者患病后機構就診的概率較高，可能是因為高收入患者有更強的保健意識，且醫療資源的可及性較好。

社區層面中，A、B、D、E社區均位于經濟較發達、分級診療開展較好的地區，C社區衛生服務中心患者的社區就診率和就診頻次較低，其原因是該區優質醫療資源匱乏，社區衛生服務中心布局不合理。因此，要促進社區衛生服務中心功能的發揮，應該優化資源配置，合理布局，加大各級財政補助，以提高社區衛生服務能力[12]。

政策層面中，加入“三師共管”慢病管理模式的患者社區就診率、就醫依從性及門診費用均高于常規管理患者。主要是因為“三師共管”引導了優質醫療資源下沉，促使基層服務能力得到鍛煉提升，增強了患者對基層醫療服務機構的信任感[13]；另外，“三師共管”將基層醫保支付結算方式由“總控定結”調整為“據實結算”[13]，進一步激發基層開展診療服務的主動性，有效引流慢性病患者進社區看病。“三師共管”成效有目共睹，但仍受限于人才儲備不足，因此，全科醫師和健康管理師隊伍建設是提高慢性病管理有效性的重要措施[14]。另外，相對無醫?；颊撸碛谐擎偮毠づc城鎮居民醫療保險的患者社區就診概率高達2倍以上，就診頻次也明顯較高，與王新軍[15]等學者的研究一致，說明醫療保險對慢性病患者的社區就診有正向促進作用。主要是因為廈門市實施了500元個人賬戶儲蓄措施；同時，相對于大醫院30%的個人自付比例，社區就診的患者可享受個人自付比例7%的醫保報銷額度，在提高社區就診率方面發揮了杠桿作用。隨著醫保覆蓋率和報銷額度的提高，慢性病患者社區就診率也將明顯提高[16]。

慢性病患者社區醫療服務利用受社會生態多層因素的影響，應當從個體、家庭、社區、政策等層面促進醫療服務需要轉化為需求與利用，以提高慢性病患者的社區服務利用及健康水平。在個體層面上可以通過健康宣教提高慢性病患者的保健意識；在社區層面上應注重社區衛生服務中心的合理布局及醫療資源配置；在政策層面上要讓更多的慢性病患者了解并加入“三師共管”慢病服務模式，并擴大醫保的覆蓋面，加強健康保障，引導慢病患者利用社區衛生服務資源，促進合理有序就醫。