住院病案首頁數據質量控制體系建設

國家衛生健康委統計信息中心(100044)

薛 明

【提 要】 目的 探索并建立住院病案首頁數據采集質量控制體系，完整、準確地采集病案首頁信息，為診療服務效果評價、制定疾病防控策略、實施科學管理等提供科學依據。方法 提取2017年1月1日至2017年12月31日上報到國家衛生統計直報系統的部分二級及以上醫院(共8163家)住院病案首頁數據，建立質量控制體系。從一致性、完整性、邏輯性和規范性四個方面進行數據質量評估。結果 二級以上醫院機構病案首頁報送率71.6%,出現缺填較多的指標不完整率在11.0%以內(除“出院病房”不完整率為26.3%外)；出現邏輯錯誤較多的指標不合邏輯率在14.3%以內；出現不規范問題較多的指標不規范率在5.8%以內。結論 建立住院病案首頁數據采集質量控制體系，提高數據上報效率，使得病案首頁填寫更加規范、準確，為診療服務效果評價、制定疾病防控策略提供科學依據。

隨著醫療衛生信息化的不斷推進，已經從經驗決策時代進入了循證決策時代。通過運用統計學方法對數據進行挖掘，將數據證據轉化為決策支持的依據，是循證決策的核心環節，而完整、準確的數據，則是循證決策的基礎。住院病案首頁數據是患者診療相關信息的重要載體，是醫院醫療信息管理的源頭，是醫療信息統計和檢索的基礎。為診療實踐、制定疾病防控策略、實施科學管理等提供更多的數據基礎，嚴格控制采集質量是一項非常重要的基礎性工作[1]。

我國在全國范圍內推行病案首頁全指標采集已開展多年，但在對病案首頁數據的實際使用過程中，發現部分醫療機構存在首頁內容填寫不全、疾病診斷或手術名稱不準確等問題，導致大量病案首頁數據質量較差，無法滿足統計使用，病案首頁數據價值未能充分體現，嚴重阻礙了醫療行業信息化進程[2]。目前對病案首頁質量的改進和控制方法的研究亟待理論和應用創新[3]。全國層面病案首頁數據缺乏量化的質量評估體系，為配合住院病案首頁全指標采集的實施，提供住院病案首頁數據質量控制方案，我們對全國部分二級及以上醫院住院病人數據進行了質量評估，以發現數據質量存在的問題，分析產生問題的可能原因。同時，針對數據質量問題，提出提高數據質量的建議與質控措施，以提高病案首頁數據質量。

資料與方法

1.資料來源 提取國家衛生統計直報系統收集的2017年1月1日至2017年12月31日部分二級及以上醫院(共8163家)9717.5萬份病例的病案首頁數據，包含39個指標。

2.分析方法 建立病案首頁數據質量評估體系，從一致性、完整性、邏輯性和規范性四個方面進行數據質量評估，對評估結果進行描述性統計分析。其中，一致性是指病案首頁病例數與機構年報表出院病人數一致性；完整性是指數據是否存在缺失；邏輯性是指數據是否存在邏輯不吻合等現象；規范性是指根據病案首頁的填寫說明和《衛生資源與醫療服務調查制度》中病案首頁數據集要求，在規定了填寫規范的情況下，數據是否存在錄入不規范的現象。

結 果

1.一致性評估

2017年全國二級及以上醫院達8163家，病案首頁實報機構5843家，報送率為71.6%；二級及以上醫院病案首頁病例數9717.5萬例，機構年報表出院病人13719萬人，一致率為70.8%。

2.完整性評估

對病案首頁規定的18項必填變量進行了完整性評估，包括：病案號、住院次數、姓名、性別、出生日期、年齡、身份證號、現住址、入院途徑、入院時間、入院科別、出院時間、出院科別、出院病房、疾病編碼-出院主要診斷、入院病情-出院主要診斷、出院情況-出院主要診斷、總費用等指標。結果顯示：性別、出生日期、身份證號、現住址、入院途徑、入院科別、出院科別、出院病房、疾病編碼-出院主要診斷、入院病情-出院主要診斷等10項指標缺填較多，其余8項指標缺填相對較少，見表1。

表1 完整性核查結果

3.邏輯性評估

針對病案首頁指標間邏輯關系，共對規定的13項有邏輯規則(23項指標)進行了評估，結果顯示：出生日期小于入院日期小于出院日期；入院日期小于手術日期小于出院日期；血費大于零時，血型非空；死亡患者尸檢=1，則離院方式=5；住院天數>1,一般醫療服務費大于零；麻醉方式>0時，麻醉費>0(局麻除外)等6項邏輯規則出現不符合邏輯。

表2 邏輯性核查結果

4.規范性評估

規范性評估主要按照《衛生資源與醫療服務統計調查制度》中 “住院病案首頁數據集”對各項指標應用標準要求，分別對醫療付費方式、國籍、民族、職業、婚姻、入院途徑、血型、RH、病案質量、手術級別、切口等級、切口愈合類型、麻醉方式、離院方式、是否有出院31天內再住院計劃、出院主診斷代碼等16項指標是否在標準代碼范圍內進行核查。結果顯示：如婚姻狀況、手術級別、切口等級、切口愈合類型、麻醉方式、出院主診斷代碼等指標有部分機構存在一定程度的不規范情況。主要結果見表3。

表3 規范性評估結果

5.評估結論及原因

通過二級以上醫院的病案首頁數據質量評估，可見病案首頁數據報送率相對較低(二級以上醫院機構報送率71.6%)，各項指標填報完整性好，除“出院病房”不完整率為26.3%外，出現缺填較多的指標不完整率在11.0%以內；邏輯性審核結果相對較好，出現邏輯錯誤較多的指標不合邏輯率均在14.3%以內(不合邏輯率最高的邏輯關系為“住院天數>1,一般醫療服務費>0”)；規范性相對較好，出現不規范問題較多的指標不規范率在5.8%以內(不規范率最高的指標為“麻醉方式”)。

結合實際工作，發現產生數據質量問題的原因主要包括主觀和客觀兩個方面。主觀上，數據的一線采集錯誤，加上病案審核力度不足，造成了一定的數據質量問題。客觀上，數據采集上報系統存在一定不足，主要體現在：(1)邏輯核查不足，填報出現指標間不合邏輯的現象時系統不能及時提醒糾錯；(2)未建選項列表或者定義取值范圍，無法對值域外的取值進行報警；(3)較多地允許自由文本的導入，使數據讀取更為寬泛，為指標值的規范采集增加了難度。

討 論

1.病案首頁數據質量控制措施

針對以上評估結果，建議在病案首頁系統中增加必填指標項的審核，完善指標填寫規范，增加邏輯核查功能。為提高病案首頁數據采集質量，部分基礎較好的省已經實踐完善和統一全省病案首頁系統，并開展省級病案首頁質量評比[4]。另外，應采用信息化手段提高采集的準確性，為了實現數據的互聯互通和共享，嚴格按照病案首頁數據集要求，統一規范應用各項統計信息標準(如疾病分類代碼、手術操作代碼等標準)，以支撐數據的一致性、穩定性、連續性、可用性。

針對上述質控建議，目前，已采取了一些相關措施來不斷加強病案首頁數據質量控制，包括：充實病案首頁的標準與規范，以及完善指標錄入的審核條件。

2.規范病案首頁信息采集

為規范病案首頁信息采集，衛生統計直報系統將病案首頁納入《國家衛生健康統計調查制度》，建立病案首頁數據集，明確病案首頁各項指標涉及的統計信息標準。

3.完善數據采集指標審核條件

(1)完善必填項

住院病案首頁必填項目包括患者基本信息、診療基本信息、手術信息、費用等四大類。在病案首頁采集系統中增加性別、出生日期、身份證號、現住址、入院途徑、入院科別、出院科別、出院病房、疾病編碼-出院主要診斷、入院病情-出院主要診斷等容易缺填的指標。當必填變量缺失時，系統會提示報錯審核不通過。

(2)增加規范性核查項目

根據病案首頁數據集對相應變量定義的值域，增加規范性審核，特別是婚姻狀況、手術級別、切口等級、切口愈合類型、麻醉方式、出院主診斷代碼等出現錯誤較多的指標。其中，“主要診斷”依據疾病分類代碼國標進行填寫，填寫內容必須在規定的值域范圍內。

(3)增加邏輯關系核查項目

根據指標間的邏輯關聯，增加邏輯關系核查項目，針對易出現不符合邏輯關系的項目，如出院日期、入院日期和手術日期；離院方式和死亡患者尸檢；麻醉方式和麻醉費；住院天數和一般醫療服務費等，系統應加強審核并提示錯誤。

4.建立數據質量評估體系

通過建立住院病案首頁數據質量評估體系加強數據質量事后評估、監督。制定一套合理的評分規則，來評估各醫療機構病案首頁數據填報質量，并將各評估標準變成分值，計算出各醫療機構所有病案的平均得分，并進行排序。通過數據來量化各醫療機構的數據報送質量及報送效能。合理、有效地進行數據質量評價，對醫院的健康、持續發展及醫療機構管理決策均有積極的作用。

隨著醫藥衛生體制改革的深入,病案信息越來越多地在醫院管理、醫療服務價格調控、臨床研究等各個領域被利用。住院病案首頁質量控制與數據采集，在各項研究應用中是非常關鍵的基礎性工作。DRGs分組的基礎數據全部來源于住院病案首頁，住院病案首頁質量特別是疾病診斷及編碼質量對準確入組起到了至關重要的作用[5]。病案作為醫學鑒定材料和訴訟中舉足輕重的證據資料，能有效地維護醫患雙方的合法權益[6]。

2017年病案首頁數據質量評價模塊已嵌入國家衛生統計直報系統上線運行，但還存在一些不足，如缺乏疾病診斷編碼正確性評價、評價條件未按醫院級別設置等問題。為提高病案首頁數據質量，需要不斷完善病案管理系統和衛生統計直報系統功能，通過強化質量意識、改變病案的質控方式、加強病案室的管理等。要充分利用信息技術手段，建立住院病案首頁數據采集質量控制體系，提高數據采集及上報效率，使得病案首頁填寫更加規范、準確，為診療服務效果評價、制定疾病防控策略、為科學化、精細化管理提供科學依據。