基于Andersen模型的“醫養結合“型機構養老需求的影響因素研究*

張良文 曾雁冰 王麗霞 方 亞△

【提 要】 目的 了解老年人對“醫養結合”型機構養老需求的現狀及其影響因素，為構建多層級、持續性“醫養結合”長期照護服務體系提供循證依據。方法 采用多階段抽樣方法，抽取廈門市6個區，16個街道/鎮，44個社區，3260名60周歲及以上老年人進行面對面問卷調查。基于Andersen理論模型，采用卡方檢驗分析人群分布差異，采用二元logistic回歸分析方法從傾向性因素、使能因素、需要因素等方面分析老年人對“醫養結合”型機構養老需求的影響因素。結果 大多數老年人選擇傳統的居家養老(82.01%)，僅有12.89%的老年人表示希望入住“醫養結合”型養老機構。傾向性因素中，年齡越大、文化水平越高、居住在農村的老年人更傾向于選擇醫養結合養老模式，OR值均大于1(P<0.05)；使能因素中，在婚、主要由配偶照護、經濟狀況越好的老年人傾向于醫養結合式養老，OR值均大于1(P<0.01)；需要因素中，老年人自理情況越差越傾向于入住“醫養結合”型養老機構(P<0.01)。使能因素對模型的貢獻度最大，對醫養結合養老需求的影響最大。結論 廈門市老年人對于“醫養結合”機構養老模式的需求高于一般的機構養老需求。“醫養結合”型機構養老需求受年齡、文化程度、居住地、收入、照護情況和自理能力等因素影響，其中使能因素影響最大。

截止2016年底，我國60歲及以上老年人口高達2.4億人，占總人口的17.3%[1]；失能、半失能老年人超過四千萬人，占老年人口的18.3%[2]。《“健康中國2030”規劃綱要》重點提出要促進健康老齡化，推動醫養結合，大力發展老齡服務事業和產業[3]。“醫養結合”是積極應對老齡化社會健康發展的重要手段之一，是在重新協調養老服務項目之后，采取與傳統養老模式不同的方式，對醫療與養老資源進行整合優化，為老年人提供包括日常照料、長期護理及醫療服務等多種形式的以期達到健康老齡化的新型養老服務模式[4]。現有老年人養老意愿的研究較多，關于醫養結合的研究也多側重于關注其內涵、模式和路徑選擇，但對于“醫養結合”型機構養老需求的影響因素研究較少[5]。因此，本文旨在積極探索影響老年人對“醫養結合”型機構養老服務需求的因素，充分發揮機構養老在多層級養老服務體系中的補充作用，也為如何將醫養結合有效覆蓋居家養老和社區養老人群提供參考依據。

資料與方法

1.調查對象與方法

2016年7-10月，以廈門市60歲及以上戶籍老年人(居住時間6個月以上)為調查對象，采用多階段分層抽樣的方法，抽取廈門市6個區16個街道/鎮44個社區，由統一培訓的調查員對所抽取社區的老年人采用入戶、面對面訪談形式進行問卷調查，調查內容主要包括老年人的社會人口學特征，家庭情況、健康狀況及其“醫養結合”型機構養老服務需求等。調查對象納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)具備有效溝通能力；(3)知情同意。排除標準：(1)無法有效溝通；(2)居住在養老機構。

2.質量控制

(1)研究設計階段，專家咨詢和研討確保研究方案和調查問卷的科學性和可行性；(2)開展預調查，完善調查問卷，制定標準操作程序，并對調查員進行統一培訓；(3)現場調查時，設置質量控制人員進行現場審核和質量控制，采用雙人雙錄入進行后期數據錄入。

3.理論框架

本研究以Andersen提出的健康行為模型為基礎[6]，探索構建分析老年人“醫養結合”型機構養老需求影響因素的理論框架。該模型廣泛應用于以健康需求為導向的研究中，能較好地反映個體對于結局變量的行為意愿，它將行為影響因素分為傾向性因素(predisposing characteristics)、使能因素(enabling characteristics)和需求性因素(demand characteristics)三類。基于研究目的及變量信息的可及性，在Andersen行為模型基礎上進行適當調整，調整后的養老需求影響因素模型具體涵蓋：(1)傾向性因素，包括居住地、性別、年齡和受教育程度；(2)使能因素，包括居住方式、婚姻、子女數、收支情況、主要照護者和醫保類型；(3)需要因素，包括健康自評、日常活動能力(ADL)和患慢性病種數。

4.統計分析

定性資料采用相對數，定量資料用于描述調查對象的基本情況和養老意愿分布。采用卡方檢驗分析養老意愿分布差異。以卡方檢驗P<0.1的特征因素為自變量，以是否選擇“醫養結合”型機構養老為因變量，構建二分類logistic回歸模型，分析老年人“醫養結合”型機構養老需求的影響因素。以傾向性因素為控制變量，將其放入模型1中作為基準模型；隨后在基準模型基礎上，依次分別加上使能因素、需要因素和健康行為因素，構成模型2和模型3，以觀察其他類型因素加入基準模型后所解釋掉的因變量方差的變化；最后，將所有變量作為自變量構建模型4，觀察模型整體的解釋力。此外，將傾向性因素、使能因素、需要因素三類自變量全部納入回歸模型，以及逐類剔除已納入模型的自變量，構建4個二分類logistic回歸模型，進而比較三類因素的影響力，具體模型為：

模型Ⅰ:Logit(Yi)=傾向性因素+使能因素+需要因素

模型Ⅱ:Logit(Yi)=使能因素+需要因素

模型Ⅲ:Logit(Yi)=傾向性因素+需要因素

模型Ⅳ:Logit(Yi)=傾向性因素+使能因素

使用SPSS 19.0軟件進行數據統計分析。采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.基本情況

本調查共完成問卷3160份，有效問卷3119份，問卷有效率為98.7%。其中，男性占51.0%；平均年齡(70.27±7.81)歲；35.8%的老人住在農村；40.1%的老人不識字；30.2%的老人處于非在婚狀態；1.0%老人沒有子女；16.6%老人的日常支出大于收入；29.8%老人沒有照護者；5.7%的老人處于失能狀況；24.7%老人患兩種以上慢性病。

2.養老需求的分布

3119位老年人中，有402人(12.89%)表示希望入住“醫養結合”型養老機構，選擇居家養老和社區居家養老者分別占82.01%和5.1%。對不同特征老年人養老意愿分布情況的分析顯示，居住地、年齡、文化程度、職業、現有子女數、婚姻狀況、收支情況、主要照護者、ADL等因素對老年人“醫養結合”型機構養老需求均存在差異(見表1)。

3.“醫養結合”型機構養老需求的影響因素

以有無“醫養結合”型機構養老需求(以下簡稱“機構養老需求”)為因變量(“無”為參照)，以表1中P<0.1的因素為自變量，在Andersen理論模型下構建二分類logistic回歸模型，見表2。

傾向性因素中，居住地、年齡和受教育程度的差異具有統計學意義。其中，以城市為參照，居住在農村的老人對于機構養老服務需求更高，且OR值均大于城郊；以60～69歲為參照，70～79歲年齡段的老人對機構養老服務的需求更高，高齡老人的差異則無統計學意義；以不識字為參照，文化程度為小學的老人的機構養老服務需求更低，OR值均小于1，而高中以上老年人對于機構養老服務需求更高，OR值均大于1。使能因素中的婚姻、收支和主要照護者在模型2和模型4中均有統計學意義，其中，非在婚老人機構養老需求的OR值分別為1.61、1.64；老年人的收入越大于支出，選擇機構養老服務的OR值越大；對于主要由配偶照顧的老人選擇機構養老服務的OR值均小于1，而由他人(如女婿、侄子等)照護的老人更愿意接受機構養老。需要因素中ADL在模型3和4中均有統計學意義，以完全自理為參照，老年人的自理程度越差，選擇機構養老的OR值越大。

表1 不同特征老年人“醫養結合”養老需求的分布人數(%)

各模型預測概率及擬合優度比較見表3。與模型Ⅰ相比，模型Ⅱ、Ⅲ中-2LL(-2Log Likelihood)變化值最大，模型ⅢCox & Snell R2、Nagelkerke R2的變化值相近，表明在三類影響因素中，使能因素對模型Ⅰ的貢獻度最大，對因變量的影響最大，其次是傾向性因素。

討論與建議

1.老年人的養老需求

本調查中絕大多數老年人依舊選擇傳統的居家養老(82.01%)，這與前人研究結果相一致[7-9]，僅有12.89%的老年人表示希望入住“醫養結合”型養老機構。由此可見，受中國傳統思想文化和漫長的歷史實踐的影響，家庭養老將會在相當時期內依然是我國最主要的養老方式，政府需重點加大對其政策性保障力度。此外，“醫養結合”養老模式作為現代化過程中的社會化養老方式，其興起于西方發達國家的工業化過程中，在我國的發展歷史較為短暫，對老年群體而言是較為陌生的新型養老方式[10]。不過值得關注的是，此次調查中老年人選擇“醫養結合”型養老機構的比例遠高于本項目組于2013年調查的老年人機構養老意愿比例(2.86%)[11]，說明隨著國家對醫養結合養老服務的大力倡導及政策推進，老年人逐漸意識到其優勢所在，即可解決快速老齡化和家庭小型化所帶來的一系列照護需求問題，兼顧老年人最關注的“醫療”和“照護”兩方面。因此，政府應盡快制定和完善醫養結合相關保障性政策，建立醫養協調部門，完善準入和服務標準，探索創新服務模式，提高供給側的服務質量，提升社會大眾對于醫養結合養老模式的認知度和接受度。

表2 “醫養結合”型機構養老需求影響因素的二分類logistic回歸分析

注：***表示P<0.001，**表示P<0.01，*表示P<0.05。

表3 各模型預測概率及擬合優度比較

*：變化值是與模型Ⅰ比較增大或減少的數值。

2.“醫養結合”養老需求的影響因素

現有對“醫養結合”養老需求的研究中多數缺乏理論模型的支持，對影響因素未加以分類，個別研究僅將因素進行簡單歸類，也未對不同類別因素進行比較研究[6-8]。本文基于Andersen理論模型，構建了老年人對于“醫養結合”型機構養老需求的理論分析框架，通過對廈門市社區老年人開展現場調查，發現廈門市老年人的養老需求選擇主要受傾向性、使能和需要因素影響。其中，使能因素影響最大，傾向性因素次之，表明老年人的個人家庭資源狀況是影響其養老需求的主要因素。

(1)年齡、居住地和文化程度

本研究發現，中齡和文化程度較高的老年人更愿意接受“醫養結合”型機構養老服務。一方面，隨著年齡增長，老人的孤獨感愈發強烈，安全感逐漸減弱，自理能力也逐漸下降，因此，更愿意入住養老機構接受醫療和養老的雙重照護[12]；另一方面，文化程度越高的老年人，對于社會化養老的認知度和可接受度越高，文化程度較低的老年人其思想觀念較保守，不愿接受機構養老。此外，與以往研究不同[13]，本研究發現城鎮化程度越低的地方，老人對“醫養結合”型養老機構的接受度更高，主要原因可能在于城鎮化帶來的農村空巢化現象嚴重，現有農村養老資源缺乏，難以滿足大多數空巢老人的生活照料和醫療護理需求。

(2)婚姻、收支和照護者情況

本研究結果表明，在婚或主要由配偶照顧的老人選擇機構養老服務的意愿較低，而經濟狀況越好或主要由他人(除配偶子女外)照護的老人更愿意接受“醫養結合”型機構養老服務。原因可能在于配偶對老人的熟悉程度最高，生活照護方式上的選擇更為開放，在婚老年人能夠得到最適宜的生活照料和精神慰藉。受傳統觀念的影響，老年人更愿意接受來自家庭的非正式照料服務。此外，經濟能力是養老意愿相關研究中關注度極高的因素，社會化養老中大部分養老服務是需要支付一定費用的有償性服務，這意味著經濟水平將成為老年人選擇社會化養老的限制因素，許多研究已表明[6,9-10]，經濟水平較高的老年人由于對養老服務的支付能力較強，選擇社會化養老的可能性更大，本研究進一步證實了該觀點。

(3)自理能力

自理能力在很大程度上決定了老年人的醫療服務需求，老年人自理程度越差意味著其醫療服務需求較大。失去自我照料能力幾乎是每一個人不可避免的生命歷程，長期照護服務作為提高老年人生命和生活質量的一項社會公共服務已逐漸被公眾接納[14]。“醫養結合”型機構養老不僅能為老年人提供更為專業的照護服務，還具備一定的醫療資源，這對健康狀況差的老年人尤為重要，也是促進其選擇社會化養老的重要原因。因而，本研究發現自理能力越差的老年人，選擇“醫養結合”型機構養老的意愿越強烈。

綜上所述，在人口老齡化和家庭養老功能弱化并行的趨勢下，“醫養結合”養老模式成為解決養老問題的必然選擇，但在提供醫養結合養老服務的過程中，需重點了解和滿足不同特征老年人的養老需求，醫養結合服務應當貫穿整個老年階段。在我國，家庭養老功能雖逐步弱化，但有著深厚的歷史根基，現階段應致力于建立“以家庭養老為基礎，以社區居家養老為依托，以機構養老為補充”的多層級醫養結合照護服務模式，重點構建家庭養老服務網絡，完善相關配套措施。繼續鼓勵社會資本開展“醫養結合”型機構養老服務，以農村地區為重點，加快養老基礎設施建設，加大資金投入與政策扶持力度。通過激勵政策引進養老服務人才，保障農村地區的社會化養老服務質量。在開展“醫養結合”養老服務的初級階段，應以“三無、低保老人”作為重點服務對象，主動給予政策關懷，提供多元養老渠道，保障其醫養結合養老需求的實現，以提高社會化養老服務的實際利用率。此外，政府需加強服務質量監管，完善服務標準化，全面提高醫養結合養老服務的品質，加強對老年人的吸引力，提高其社會化養老意愿，從而促進養老產業的可持續發展。