分娩球配合自由體位助產對初產婦妊娠結局影響的Meta分析

張歡歡，單偉穎，郭艷巍，張金環

（1.承德醫學院，河北承德 067000；2.承德護理職業學院；3.承德醫學院附屬醫院）

目前，仰臥位是我國多數產婦分娩時選取的姿勢，此姿勢便于醫護人員檢測胎位、胎心，觀察宮縮和產程等[1]，但該姿勢對母嬰及產程有不良影響，如增大的子宮壓迫腹主動脈引起胎盤循環功能障礙，限制骨盆可塑性使骨盆相對狹窄，進而使胎兒下降阻力增大，導致產程延長等[1]。分娩球配合自由體位助產，主要是以分娩球的靈活性來改善產婦姿勢，保持平衡和協調，有利于產婦增加軀體控制感，增強分娩自信心[2]；同時，分娩球可以維持產婦的直立姿勢，有利于促進胎頭下降，并能引起反射性宮頸擴張，進而加速產程[2]。目前，從文獻中尚未檢索到分娩球配合自由體位助產對妊娠結局影響的系統評價。為此，本研究對分娩球配合自由體位助產對初產婦分娩結局影響的研究結果進行了Meta分析，以期為臨床改善助產模式提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻入選標準

1.1.1 納入標準：①研究設計：隨機對照實驗（randomized controlled trial，RCT）；②研究對象：足月、單胎妊娠的初產婦；③助產措施：對照組產婦實施傳統仰臥位或半臥位待產，觀察組產婦實施分娩球聯合自由體位助產；④結局指標：第一產程時間、第二產程時間、第三產程時間、總產程時間（統計單位均為min）及產后2h出血量。

1.1.2 排除標準：①重復發表；②非中文或英文；③數據不完整；④基線不可比。

1.2 檢索策略 使用計算機全面檢索百煉全文數據庫、PubMed、Cochrane library、CNKI、萬方及維普數據庫，檢索時間為建刊至2018年6月。英文檢索詞配：（labor ball or stability ball or birth ball exercise）and（free posture or free position），方法為Full text檢索。中文檢索詞配：（分娩球or導樂球）and（自由體位）and（隨機），方法主題詞檢索。搜索范圍還包括某些文獻的參考文獻。

1.3 數據提取與文獻質量評價 由兩名研究人員獨立閱讀文獻的題目、摘要及全文，再由兩名評價者參照JADAD量表對符合納入和排除標準的文獻進行質量評價[3]，總分為5分，3～5分為高質量文獻。如兩名研究人員對評價結果存在爭議，則由第三名研究人員參與討論最終確定。

1.4 數據處理 本研究采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2進行Meta分析。首先對研究資料進行異質性檢驗，若P＞0.1、I2≤50%時，認為研究間具有同質性，選擇固定效應模型計算合并量，反之則采用隨機效應模型。計量資料采用MD為療效分析統計量，各效應量均以95%可信區間（CI）表示。發表偏倚檢測使用漏斗圖。

2 結果

2.1 檢索結果 共檢索到174篇文獻，排除不合格文獻159篇，最終納入15篇RCT文獻[2，4-17]。文獻篩選流程及結果見圖1：

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征 納入Meta分析的15篇文獻基本特征見表1，均為高質量文獻。研究均為RCT，研究地域涉及全國的各個地區，發表時間為2013年至2018年，樣本量為30～1000例不等，觀察組累計為1889例、對照組累計為1393例。15篇文獻均為隨機分組，其中，13篇[2，5-16]文獻使用合理的隨機方法；3篇[2，4，17]文獻提及盲法，但僅有1篇[2]文獻闡述了具體的盲法（密封不透明信封）；所有文獻均無失訪或退出。

表1 納入研究文獻的基本特征

2.3 分娩球配合自由體位助產對初產婦各指標的Meta分析結果 各結局指標Meta分析結果見表2，森林圖見圖2-6。

表2 各結局指標Meta分析結果

2.3.1 第一產程：11篇文獻報告了分娩球配合自由體位助產對初產婦第一產程的影響，兩組的異質性檢驗顯示，I 2=75%，采用隨機效應模型進行分析（圖2）。結果顯示分娩球配合自由體位助產可明顯縮短初產婦第一產程時間，組間比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

圖2 第一產程

2.3.2 第二產程：11篇文獻報告了分娩球配合自由體位助產對初產婦第二產程的影響，兩組的異質性檢驗顯示，I 2=94%，采用隨機效應模型進行分析（圖3）。結果顯示分娩球配合自由體位助產可明顯縮短初產婦第二產程時間，組間比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

圖3 第二產程

2.3.3 第三產程：10篇文獻報告了分娩球配合自由體位助產對初產婦第三產程的影響，兩組的異質性檢驗顯示，I 2=98%，采用隨機效應模型進行分析（圖4）。結果顯示分娩球配合自由體位助產可明顯縮短初產婦第三產程時間，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

圖4 第三產程

2.3.4 總產程：9篇文獻報告了分娩球配合自由體位助產對初產婦總產程的影響，兩組的異質性檢驗顯示，I 2=9%，采用固定效應模型進行分析（圖5）。結果顯示分娩球配合自由體位助產可明顯縮短初產婦總產程時間，組間比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

圖5 總產程

2.3.5 產后2h出血量：7篇文獻報告了分娩球配合自由體位助產對初產婦產后2h出血量的影響，兩組的異質性檢驗顯示，I 2=75%，采用隨機效應模型進行分析（圖6）。結果顯示分娩球配合自由體位助產可明顯減少產婦產后2h出血量，組間比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

圖6 產后2h出血量

2.4 文獻偏倚的評估 所有結局指標漏斗圖，總體對稱性好，發表偏倚的可能性較小，Meta分析的結果真實、可靠，見圖7：

圖7 各結局指標的漏斗圖

3 討論

3.1 分娩球聯合自由體位分娩對初產婦妊娠結局影響分娩是一個特殊的生理過程，分娩時因宮縮及胎兒逐漸下降常伴有較劇烈的分娩疼痛，使產婦出現緊張、焦慮及恐慌等負面情緒[18]。傳統仰臥位或半臥位可限制骨盆的可塑性，使胎兒的下降阻力增大，產婦的不適和疼痛隨之增加，導致產程延長。若產程過長，還可能會導致胎兒缺氧、母兒感染、子宮破裂等嚴重后果[14，19]。因此，為產婦提供安全、舒適的輔助方式，使產婦順利度過分娩期是當前產科工作者關注的重點。本研究Meta分析結果顯示，與傳統仰臥位或半臥位相比，分娩球配合自由體位助產能夠明顯縮短初產婦第一產程、第二產程、第三產程和總產程時間，減少產后2h出血量。自由體位助產是一種新興的助產模式，分娩過程中產婦可以自由使用坐位、站位、跪位、蹲位及趴位等多種體位，以防止由于分娩姿勢單調而對產婦心情造成影響[9，20]。分娩球是一種具有較強彈性的橡膠球，表明有防滑紋，初產婦騎坐在分娩球上隨著宮縮上下起伏、左右搖擺，可以刺激宮縮，加速產程進展，縮短產程時間，減少產后出血量[17]。

3.2 納入研究本身及本Meta分析的局限性 納入Meta分析的17篇RCT雖均為高質量文獻，但僅有1篇[2]得分為滿分，有3篇[2，4，17]提及盲法，但僅有1篇[2]闡述了具體的盲法，其余文獻均未提及分配方案是否隱藏，以及對研究對象、干預實施者及結果測評者是否實施盲法，提示今后該類研究應嚴格按照RCT要求設計并實施，以減少選擇偏倚和實施偏倚。本Meta分析納入的各研究在樣本和方法學上存在一定的異質性，部分文獻[4，12]樣本量較小，可能會影響合并的檢驗效能；未對分娩球的大小、使用時機及自由體位的具體方式進行嚴格限定，可能是導致臨床異質性的原因。此外，僅對中、英文文獻進行檢索，可能會導致文獻搜索的全面性上出現偏倚，從而影響研究結果及其論證強度。

綜上所述，分娩球配合自由體位助產能夠明顯縮短初產婦第一產程、第二產程、第三產程、總產程時間，減少產后2h出血量，效果優于常規臥位及傳統臥位，建議臨床推廣使用。同時，隨著新研究的進行及結果的相繼發表，今后研究需不斷補充新的文獻，更新結果，為臨床改善助產模式提供更好的依據。