基于BIS的閉環TCI靶控輸注丙泊酚在老年骨折患者手術中的應用

高 媛

（鄭州市第一人民醫院，河南鄭州 450000）

靶控輸注（target-controlled infusion，TCI）是依據藥物動力學選取血漿或效應室藥物濃度作為靶藥物濃度予以麻醉藥物，同時根據臨床判斷或腦電雙頻指數（bispectral index，BIS），以開環（手動）或閉環（自動調整靶濃度）來控制麻醉深度[1]。基于BIS的閉環TCI麻醉可借助計算機技術和藥理學作用監測患者麻醉狀態，同時系統能夠自動達到并維持預先設定的靶濃度，幫助麻醉師予以最佳麻醉藥物劑量，從而有效避免藥物過量對機體造成的損傷或劑量不足以鎮痛[2]。如今社會老年化趨勢明顯，由于年齡、機體免疫力等因素的影響，老年人群在外力的作用下極易發生骨折，且老年患者多伴有其它系統性疾病。為適應老年患者手術麻醉的特點，精準化麻醉控制技術的運用逐漸受到臨床的重視。本研究通過比較基于BIS的閉環TCI輸注丙泊酚及恒速輸注丙泊酚對老年骨折患者圍術期情況、應激反應及術中不良事件的影響，旨在為臨床選取合適麻醉方式及技術提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2016年1月-2017年12月收治的80例擇期行骨折手術老年患者為研究對象。納入標準：骨折診斷符合《骨與關節損傷》標準；均擇期行骨折手術；美國麻醉醫師協會（ASA）[3]分級為Ⅱ級或Ⅲ級；從骨折至入院時間不超過3d；入院時經實驗室檢查均無感染征象；所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書，同時報予醫院倫理委員會批準通過。排除標準：近期使用鎮痛或鎮靜藥物；對本研究所使用藥物過敏或具備禁忌癥者；嚴重心、肺、肝、腎等功能不全患者；術前嚴重營養不良或貧血患者；電解質紊亂患者；惡性腫瘤患者；精神病史或長期使用精神藥物患者；老年癡呆者；腦梗死、腦外傷等腦部疾病。

采用隨機數字表方法將以上研究對象分為A組和B組。A組40例，其中男性25例，女性15例；年齡65～80歲，平均（70.26±6.33）歲。B組40例，其中男性26例，女性14例；年齡65～82歲，平均（71.06±6.12）歲。經統計學分析兩組一般臨床資料比較具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組均常規監測血壓、心率、血氧、二氧化碳及BIS值，患者行氣管插管，并開放外周靜脈進行麻醉。兩組麻醉藥物均選取丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，50ml：1.0g），鎮痛藥物選用氫嗎啡酮（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20120094，5ml：5mg）緩慢注射，肌松藥選用順苯阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，5mg）靜脈注射，誘導2min后氣管插管，進行麻醉維持。A組采用BIS指導下的閉環TCI給藥，設定誘導血漿靶濃度為5mg/L自動給藥，依據BIS監測結果自動反饋給藥，設定手術麻醉中維持BIS為45～55，并輸入患者相關信息。B組采用恒速輸注丙泊酚，維持輸注速度在4～6mg/kg/h，并依據BIS監測結果調整相應輸注速率，設定手術麻醉中維持BIS為45～55。依據患者情況酌情泵入氫嗎啡酮鎮痛，肌松藥每隔30～40min追加，以2～3mg劑量靜脈注射。

1.3 觀察指標 ①比較兩組的圍術期各項指標，包括手術時間、麻醉時間、術中出血量、術中補液量、丙泊酚用量、術中尿量、蘇醒時間、拔除氣管導管時間等。②比較兩組麻醉誘導前（T1）、氣管插管時（T2）、手術開始切皮時（T3）、手術開始后30分鐘（T4）、手術結束（T5）時5個時間點的BIS值、心率（HR）及平均動脈壓（MAP）。③比較兩組心血管治療（心率及血壓需處理）、躁動、惡心、嘔吐等圍術期事件的發生情況。

1.4 統計分析 采用統計學軟件SPSS 21.0分析處理所有數據。計數資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05，所有檢驗均為雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況比較 A組患者的丙泊酚用量、患者蘇醒時間及拔除氣管導管時間均顯著低于B組（P＜0.05）；兩組患者手術時間、麻醉時間、術中出血量、術中補液量、術中尿量比較，差異無顯著性（P＞0.05）。見表1：

表1 兩組患者圍術期指標比較（±s ）

表1 兩組患者圍術期指標比較（±s ）

組別 n 手術時間（min）麻醉時間（min）術中出血量（ml）術中補液量（ml）丙泊酚用量（mg）術中尿量（ml）患者蘇醒時間（min）拔除氣管導管時間（min）A組 40 130.25±18.64 143.26±20.08 225.48±52.37 1364.22±74.22 610.33±20.11 493.66±62.14 8.25±2.16 8.26±3.61 B組 40 132.61±20.11 145.28±19.47 230.04±48.17 1370.05±68.29 730.65±21.37 496.20±56.49 14.03±3.02 14.92±3.44 t 0.544 0.457 0.405 0.366 25.932 0.191 9.846 8.447 P 0.588 0.649 0.686 0.716 0.000 0.849 0.000 0.000

2.2 兩組患者不同時間點BIS值、HR及MAP比較 兩組患者T1時刻BIS值、HR及MAP比較無顯著差異（P＞0.05）；T2～T5時刻，A組的BIS值、MAP顯著高于B組（P＜0.05），HR均顯著低于B組（P＜0.05）。見表2：

表2 兩組患者不同時間點BIS值、HR及MAP比較（±s ，n=40）

表2 兩組患者不同時間點BIS值、HR及MAP比較（±s ，n=40）

組別 T1 T2 T3 T4 T5 BIS值A組 95.25±1.85 48.95±1.99 50.22±1.85 56.38±2.11 61.28±3.56 B組 95.03±1.92 44.26±2.01 45.01±1.87 47.11±1.93 52.06±2.14 t 0.522 10.487 12.527 20.503 14.039 P 0.603 0.000 0.000 0.000 0.000 HR（次 /min）A組 78.26±6.35 78.42±4.86 76.35±3.62 74.63±5.11 80.27±6.94 B組 79.01±5.88 86.22±5.63 84.33±4.01 86.94±7.96 89.26±8.59 t 0.548 6.633 9.342 8.231 5.149 P 0.585 0.000 0.000 0.000 0.000 MAP（mmHg）A組 108.24±9.32 106.62±8.43 104.32±7.88 105.22±6.35 103.49±7.03 B組 107.35±8.95 96.33±7.49 98.55±8.44 96.31±7.22 98.25±6.77 t 0.436 5.771 3.160 5.861 3.396 P 0.664 0.000 0.002 0.000 0.001

2.3 兩組患者圍術期事件發生情況比較 A組的圍術期事件發生率（5.00%）顯著低于B組（20.00%，P＜0.05）。見表3：

表3 兩組患者圍術期事件發生率比較

3 討論

丙泊酚用于老年骨折手術麻醉，在TCI的誘導下更加適用于高齡患者，不僅能夠降低氣管插管引起的應激反應水平，且在BIS指導下還可保證血流動力學的穩定[4-5]。老年患者的生理、病理情況導致其對手術及麻醉的耐受力相對較差，因而要求老年患者麻醉過程中在維持麻醉深度的同時，還需維持循環系統的穩定，盡量減少圍術期的應激反應水平。既往相關研究也曾證實，降低應激反應的麻醉手術可有效降低患者的病死率，利于患者預后[6]。本研究所采用的BIS指導下閉環TCI輸注丙泊酚可通過BIS反饋控制，若達到預設的麻醉深度即可減少或停止輸注，因而血流動力學更加穩定，誘導及麻醉過程中的血壓波動也相對較小[7]。另外，在BIS指導下，麻醉深度更加精準，能夠減少麻醉藥物的使用量，而較淺的麻醉深度利于患者術后蘇醒，縮短蘇醒時間，還可避免術中患者體動[8]。

本研究中，A組患者使用了基于BIS的閉環TCI靶控輸注丙泊酚的方式麻醉，B組患者使用了恒速輸注丙泊酚的方式麻醉方式。結果顯示，A組的丙泊酚用量、患者蘇醒時間及拔除氣管導管時間均顯著低于B組，說明BIS引導下閉環TCI輸注丙泊酚的麻醉方式能有效避免麻醉過深或過淺，麻醉調控更加精準，因而減少了麻醉藥物的用量，同時BIS指導下較淺的麻醉深度利于患者術后蘇醒，從而縮短了術后蘇醒時間。本研究中，氣管插管時（T2）A組的BIS值、MAP顯著高于B組，HR均顯著低于B組。A組所采用的BIS引導下閉環TCI輸注丙泊酚的方式可通過精準化計算機技術自動調控，避免麻醉過深對大腦抑制較強等現象，因此在自動控制麻醉深度方面具有顯著優勢；且本研究結果提示閉環TCI輸注丙泊酚能夠降低患者術中的應激反應水平，能維持圍術期循環系統的相對穩定。本研究還發現，A組的圍術期事件發生率顯著低于B組，基于BIS的閉環TCI在維持麻醉適宜深度的同時，還可保證機體循環系統的相對穩定，降低患者術中的應激反應水平，從而能有效避免圍術期不良事件的發生。

綜上所述，基于BIS的閉環TCI靶控輸注丙泊酚運用于老年骨折手術中能夠降低患者術中的應激反應，減少麻醉藥物用量，縮短患者術后蘇醒時間，降低圍術期事件的發生率，因此能提高老年患者麻醉的安全性。