FET過程中不同機械刺激時間對不孕癥患者子宮內膜容受性及妊娠結局的影響

譚新沙，田陽，陳大霞，易曉芳，雷小敏，席紅琳

(三峽大學附屬仁和醫院，湖北宜昌443000)

優質的胚胎與發育同步的子宮內膜相互配合是成功妊娠的關鍵。臨床上，部分患者年齡<40歲，經連續3次及以上鮮胚或凍胚移植，累計植入優質胚胎數至少4枚，但仍未獲得妊娠，稱為反復種植失敗(RIF)[1]。RIF的發生原因在于部分患者存在胚胎與子宮內膜發育不同步，即子宮內膜容受性異常，影響了胚胎著床。近年研究發現，機械刺激子宮內膜可以改善子宮內膜容受性，提高種植率[2～4]。目前已有不少生殖中心在RIF患者再次行凍融胚胎復蘇移植(FET)時，將機械刺激作為移植前的常規處理，取得了較好的妊娠結局[5，6]。但關于機械刺激的時機尚未統一，且相關報道甚少。本研究通過回顧性分析，觀察月經期、增殖期、黃體酮轉化日行機械刺激對子宮內膜容受性及臨床妊娠結局的影響，為臨床合理選擇機械刺激時機提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2017年1月在我院采取黃體期長效長方案行常規體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕后反復種植失敗，擬再次行FET治療的150例患者。納入標準：①雙方染色體正常；②年齡<40歲；③基礎血清卵泡刺激素(FSH)<10 IU/mL；④連續3次及以上新鮮或凍融周期移植；⑤累計移植優質卵裂期胚胎≥4枚或囊胚≥2枚。排除標準：①薄型子宮內膜；②既往宮腔鏡發現內膜病變或B超提示內膜異?；芈?；③輸卵管積水；④急性生殖道炎癥；⑤近3個月內有避孕藥口服史。根據機械刺激的時機分為A、B、C三組各50例。A組年齡(30.20±2.10)歲，BMI(20.88±1.99)kg/m2，不孕時間(4.20±1.20)年，原發性不孕23例、繼發性不孕27例，胚胎凍存時間(4.46±3.40)個月，移植胚胎數(2.50±0.50)枚，其中優胚數(1.89±0.90)枚；B組年齡(31.50±1.90)歲，BMI(20.85±2.20)kg/m2，不孕時間(5.10±1.30)年，原發性不孕20例、繼發性不孕30例，胚胎凍存時間(5.16±4.61)個月，移植胚胎數(2.50±0.50)枚，其中優胚數(2.00±0.87)枚；C組年齡(30.90±1.50)歲，BMI(19.89±1.87)kg/m2，不孕時間(4.80±1.60)年，原發性不孕26例、繼發性不孕24例，胚胎凍存時間(4.89±3.50)個月，移植胚胎數(2.60±0.30)枚，其中優胚數(1.85±0.88)枚；三組年齡、BMI、不孕類型、胚胎凍存時間、移植胚胎數、優胚數比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。本研究經過醫院生殖醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 子宮內膜準備和黃體支持 患者均采用激素替代周期方案。月經第3天B超檢查無異常后開始口服戊酸雌二醇片6 mg/d，首次用藥8 d后復查B超監測內膜厚度及形態，原劑量或適當增加雌激素劑量繼續用藥，直至內膜厚度≥8 mm、內膜形態a/b型且戊酸雌二醇片準備內膜時間≥12 d，給予黃體酮60 mg/d注射3 d后移植卵裂期胚胎，術后繼續黃體支持。

1.3 機械刺激時間與操作方法 A組于月經第3天、B組于戊酸雌二醇片用藥8 d后復查B超當日、C組于注射黃體酮轉化內膜當日行機械刺激。患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，擴宮條依次擴張宮頸口至5.5號，以5號刮匙輕柔淺表且均勻地環繞搔刮宮腔各面1～2周。術后口服抗生素3 d，禁性生活1周。

1.4 子宮內膜容受性指標檢測 于移植日采用ALOKA3500彩色多普勒超聲診斷儀測量子宮內膜厚度、內膜及內膜下血流分型和血流參數，經陰道超聲探頭頻率為5.5～6 MHz。①子宮內膜厚度：于子宮縱切面測量子宮內膜的最大垂直距離。②子宮內膜血流分型[7]：內膜及內膜下均可檢測到血流信號為a型，僅可檢測到內膜下血流信號為b型，內膜及內膜下均檢測不到血流信號為c型。③內膜及內膜下血流參數：于子宮矢狀切面內膜與肌層交界處的暗帶區域、彩色血流最明顯處獲取多普勒頻譜，測定搏動指數(PI)、阻力指數(RI)，每個指數測量3次，取平均值。

1.5 妊娠結局判斷 胚胎移植術后14 d采集外周靜脈血，檢測血β-HCG水平，以≥10 IU/mL為生化妊娠，術后28～35 d陰道超聲檢查見孕囊及胎心搏動為臨床妊娠，并確定著床孕囊數。臨床妊娠率=臨床妊娠例數/胚胎移植例數×100%，胚胎種植率=孕囊數/移植胚胎數×100%。

2 結果

2.1 三組移植日子宮內膜厚度比較 A、B、C三組移植日子宮內膜厚度分別為(10.49±1.88)、(9.88±1.94)、(8.54±1.96)mm，三組間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

2.2 三組移植日內膜血流信號分型比較 C組移植日子宮內膜a型血流信號所占比例低于其他兩組，c型血流信號所占比例高于其他兩組(P均<0.05)。見表1。

表1 三組移植日內膜血流信號分型比較(例)

注：與C組比較，*P<0.05。

2.3 三組子宮內膜血流參數比較 C組RI、PI均高于其他兩組(P均<0.05)；A、B組RI、PI比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 三組子宮內膜血流參數比較

注：與C組比較，*P<0.05。

2.4 三組胚胎種植率和臨床妊娠率比較 A、B、C組胚胎種植率分別為27.27%(27/99)、23.46%(23/98)、11.42%(12/105)，臨床妊娠率分別為48.00%(24/50)、42.00%(21/50)、24.00%(12/50)。C組胚胎種植率和臨床妊娠率均低于A組和B組(P均<0.05)，A組與B組比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

3 討論

胚胎種植是一個動態過程，始于囊胚的定位、黏附、滲透及入侵到子宮內膜上直至最后胎盤的形成，其中血管生成及血流灌注具有重要作用。近年來，子宮內膜機械刺激術被廣泛應用于反復種植失敗或不明原因不孕患者的IVF助孕治療中。大量研究表明，機械刺激可增加子宮內膜容受性，改善妊娠結局[8，9]。分析其原因可能是：小號刮匙搔刮宮腔各壁后內膜表層形成創面，機體通過損傷后修復機制，誘導著床相關因子的高表達，從而促進子宮內膜螺旋動脈大量生成及血管化，豐富了子宮內膜的血流供應，幫助優質胚胎順利著床[10]。但亦有少數學者持相反觀點，如Karimzade等[11]報道，取卵日的內膜刺激破壞了子宮內膜容受性，對胚胎著床和妊娠結局產生了負面影響。Baum等[12]的隨機對照研究認為，機械刺激并未增加子宮內膜下區域的血流灌注，對妊娠結局無任何益處。以上研究結果的差異，可能與手術時機的不同、B超監測血流指標時子宮內膜下區域面積的選定等有關。

研究表明，經陰道彩色多普勒超聲檢測的子宮內膜血流灌注狀態指標可用于評價子宮內膜容受性，由于其具有無創性、可重復性及可預測性而廣泛應用于臨床工作中。Chien等[7]前瞻性研究了623例IVF患者，當種植日內膜及內膜下區域均可探到血流存在時，妊娠率和種植率分別為47.8%和24.0%；當只有內膜下區域存有血流而內膜內區域沒有血流時，妊娠率和種植率分別為29.7%和15.8%；當二者均沒有血流時，妊娠率和種植率分別為21.0%和3.5%，這說明內膜及內膜下血流的同時存在提示良好的子宮內膜容受性。研究認為，妊娠組子宮內膜血流參數S/D、PI及RI低于未妊娠組，當血流阻力降低時，內膜血流會更豐富，有更好的容受性，妊娠率更高[13，14]。因此，本研究探討不同的機械刺激時機對妊娠結局的影響時，選擇移植日內膜血流分型及PI、RI作為觀察指標;結果發現與A組和B組相比，C組患者于解凍移植日超聲檢測到的子宮內膜血流信號減少甚至是無血流信號,且血流指數增高，子宮內膜容受性差，故此組患者臨床妊娠率及種植率明顯下降;而A、B兩組間各觀察指標比較差異無統計學意義。這表明凍融周期中月經期和增殖期行子宮內膜機械刺激均可提高患者的子宮內膜容受性，有利于胚胎著床和妊娠結局，而黃體酮轉化日行機械刺激反而不利。分析其原因：雖然子宮內膜機械刺激強調動作輕柔、全面且術后3～5 d內膜完全修復，但由于操作者的手感及力度掌握的不均一性以及患者的子宮內膜修復時間和修復效率存在個體差異性，容易造成黃體酮轉化日機械刺激后，內膜修復不佳，降低了胚胎種植率。而增殖期手術后戊酸雌二醇片繼續口服并動態B超監測直至內膜厚度≥8 mm,無宮腔出血及陰道出血時才定移植時間，給予了內膜足夠的修復時間，提高了刺激效果，有利于胚胎種植。

綜上所述，只要于移植前至少1周行子宮內膜機械刺激，無論是月經期還是增殖期均可達到理想效果。由于本研究是單中心、小樣本的回顧性分析，結果可能存在偏倚，有待于大樣本多中心隨機對照臨床試驗來證實。另外，黃體酮轉化日行機械刺激后移植卵裂期胚胎，降低了胚胎種植率及臨床妊娠率，如果選擇移植囊胚，能否改善臨床結局，尚需我們在后續研究中進一步探索。