替羅非班在進(jìn)展性腦梗死治療中的應(yīng)用效果及對(duì)患者血清炎性因子、血小板功能的影響

劉深龍，辛立建，馬媛媛，楊輝

(1 滄州市人民醫(yī)院，河北滄州061000；2 任丘市第二人民醫(yī)院)

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展性腦梗死(PCI)的發(fā)病率可超過484/萬人。PCI能導(dǎo)致患者病情短期內(nèi)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)加劇，并增加遠(yuǎn)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥[1]。目前臨床主要采用擴(kuò)血管、抗凝、改善腦水腫等方式治療PCI，這些方法能提高腦組織的血流灌注水平，降低神經(jīng)細(xì)胞的凋亡程度，進(jìn)而抑制PCI病情進(jìn)展。但長(zhǎng)期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常規(guī)方式治療后，PCI患者的病情進(jìn)展率仍然較高，腦功能障礙仍然較為明顯[2]。替羅非班是血小板表面糖蛋白GⅡb/Ⅲa的拮抗劑，其能夠通過抑制血小板的聚集，降低血小板的活化程度，進(jìn)而改善局部血管的血流動(dòng)力學(xué)[3,4]。炎性反應(yīng)在PCI的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用[5]，替羅非班治療PCI時(shí)對(duì)患者炎性因子水平是否有影響尚不清楚。2017年1～12月，我們觀察了PCI治療中應(yīng)用替羅非班的臨床效果，并檢測(cè)了治療前后血清炎性因子[超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素8(IL-8)]及血小板功能(血小板黏附率、血小板聚集率、CD62p、選擇素)變化，旨在進(jìn)一步探討替羅非班治療PCI的臨床療效及可能機(jī)制。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集滄州市人民醫(yī)院同期收治的PCI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的PCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡≤79歲；③入院后經(jīng)頭顱CT、MRI檢查確診腦梗死及部位；④在我院治療，未轉(zhuǎn)院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能疾病；②顱內(nèi)占位性病變，或有開顱手術(shù)史；③精神疾病、認(rèn)知功能障礙疾病；④具有活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病。共選擇符合標(biāo)準(zhǔn)患者106例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各53例。觀察組男35例、女18例，年齡(66.3±6.8)歲，起病至入院時(shí)間為(11.9±4.2)h，治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)為(20.8±5.2)分，伴有高血壓29例、血脂異常18例、冠心病3例、糖尿病10例。對(duì)照組男32例、女21例，年齡(65.0±8.0)歲，起病至入院時(shí)間為(11.4±3.9)h，治療前NIHSS為(21.1±4.7)分，伴有高血壓32例、血脂異常14例、冠心病2例、糖尿病12例。兩組性別、年齡、起病至入院時(shí)間、治療前NIHSS、伴發(fā)疾病具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療措施，包括吸氧、降低顱內(nèi)壓、改善腦血管循環(huán)、使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物，必要時(shí)給予抗生素預(yù)防感染，并及時(shí)糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用替羅非班(成都新恒創(chuàng)藥業(yè))，前30 min以0.4 μg/(kg·min)靜脈泵入，之后以0.1 μg/(kg·min)靜脈泵入，每隔6～8 h檢測(cè)血常規(guī)及凝血功能，累計(jì)使用108 h后停藥。

1.3 臨床療效觀察方法 分別于治療前及治療14 d時(shí)，采用NIHSS觀察患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況；治療前及治療3個(gè)月時(shí)，采用Barthel指數(shù)觀察患者日常生活活動(dòng)能力。治療3個(gè)月后，對(duì)患者進(jìn)行改良Rankin量表問卷(MRS)評(píng)價(jià)預(yù)后情況。0級(jí)：患者癥狀完全消失；1級(jí)：癥狀輕微，能完成日常生活和工作；2級(jí)：有輕度殘疾，不能完成日常工作，但不需要人照料日常生活；3級(jí)：中度殘疾，日常生活需要幫助，能獨(dú)立行走；4級(jí)：中重度殘疾，日常生活需要照料，不能獨(dú)立行走；5級(jí)：需要臥床、大小便失禁，完全需要人看護(hù)照料。將0、1、2級(jí)判斷為預(yù)后良好，3、4、5級(jí)判斷為預(yù)后不良。

1.4 血清炎性因子及血小板功能檢測(cè)方法

1.4.1 hs-CRP、IL-6、IL-8、選擇素 采集患者治療前及治療14 d時(shí)的肘部靜脈血4 mL，以1 500 r/min離心15 min，收集上清液。在每個(gè)聚苯乙烯板孔中加入上清液0.1 mL，4 ℃孵育過夜；加入PBS洗滌3次，每次3 min；在每個(gè)聚苯乙烯板孔中加入選擇素、hs-CRP、IL-6、IL-8抗體(1∶800)，37 ℃孵育30 min；加入PBS洗滌3次，每次3 min；每孔加入TMB溶液底物0.1 mL,37 ℃孵育20 min；加入2 mol/L硫酸0.05 mL終止反應(yīng)，采用DG5033A酶標(biāo)儀檢測(cè)OD值，計(jì)算各指標(biāo)水平。

1.4.2 CD62p 將100 μL全血與CD62p-FITC/CD61-perCP-PE抗體常溫下放置，孵育30 min；加入紅細(xì)胞裂解液，PBS洗滌；加入20 μL生理鹽水，采用FACS calibur流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD62p。

1.4.3 血小板黏附率、血小板聚集率 采集患者治療前及治療14 d時(shí)的肘部靜脈血4 mL，加入枸櫞酸鈉抗凝；以1 500 r/min離心15 min，收集上清液，采用血小板分析儀檢測(cè)血小板黏附率、血小板聚集率。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后NIHSS、BI指數(shù)、MRS評(píng)分比較 兩組治療前后NIHSS、Barthel指數(shù)比較見表1。治療3個(gè)月后，觀察組MRS評(píng)分預(yù)后良好率為56.60(30/53)，高于對(duì)照組的35.85%(19/53)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.592，P=0.032)。

表1 兩組治療前后的NIHSS、Barthel指數(shù)比較(分，

2.2 兩組治療前后血小板功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組治療前后血小板功能指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 見表3。

表3 兩組治療前后血清hs-CRP、IL-6、IL-8水平比較

3 討論

腦血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、腦血管的粥樣硬化性改變均能促進(jìn)PCI的發(fā)生[7]。長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，PCI患者遠(yuǎn)期多器官功能衰竭的發(fā)生率可超過15%，同時(shí)其致殘率也明顯上升。目前臨床采取的常規(guī)治療方式，雖然能在抑制病情進(jìn)展速度、改善患者臨床癥狀方面發(fā)揮作用，但部分單中心的臨床回顧性分析研究顯示，常規(guī)方式治療后，PCI患者的病死率仍然超過5%，同時(shí)其遠(yuǎn)期惡性腦血管臨床結(jié)局的發(fā)生率仍然維持在較高水平[8，9]。

替羅非班是血小板糖蛋白表面受體拮抗劑，能通過抑制血小板的交聯(lián)，降低血小板的富集風(fēng)險(xiǎn)；其還能夠通過降低血小板膜內(nèi)ATP的能量代謝利用率，進(jìn)而降低血小板的激活，避免血小板過度激活導(dǎo)致的腦血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷或血栓形成。相關(guān)研究認(rèn)為，替羅非班能夠在保護(hù)腦血管內(nèi)皮細(xì)胞、降低血小板在內(nèi)皮下的沉積方面發(fā)揮作用，可避免腦血管痙攣，保護(hù)損傷的腦組織[10，11]。部分研究者探討了替羅非班治療急性腦梗死的臨床效果，發(fā)現(xiàn)患者血小板富集率或血小板黏附率均明顯下降，同時(shí)患者的腦功能評(píng)分顯著上升[5]。

NIHSS是評(píng)估患者腦功能損傷程度的指標(biāo)，而Barthel指數(shù)是評(píng)估患者日常生活自理能力的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后比較，觀察組NIHSS較對(duì)照組下降而Barthel指數(shù)較對(duì)照組升高。提示替羅非班能夠顯著改善PCI患者的腦功能，并提高其日常生活能力。該作用可能與替羅非班能減輕神經(jīng)元細(xì)胞的損傷凋亡，保護(hù)殘留的腦組織，進(jìn)而改善患者的腦功能有關(guān)。陳瑜等[12]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)替羅非班輔助治療后，PCI患者NHISS可下降15%以上；同時(shí)替羅非班的干預(yù)時(shí)機(jī)越早，抗凝治療越規(guī)范，治療后PCI患者腦功能評(píng)分提升越明顯。CD62p、選擇素能夠提高血小板的黏附功能，促進(jìn)其在腦血管內(nèi)皮細(xì)胞處的黏附和凝集。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血小板黏附率、血小板聚集率、CD62p、選擇素均低于對(duì)照組。這提示替羅非班具有穩(wěn)定血小板功能或凝血功能的作用，能夠避免繼發(fā)性血栓形成，還能改善局部腦血管的痙攣和缺血程度，進(jìn)而有利于損傷腦組織細(xì)胞的修復(fù)。研究表明，hs-CRP、IL-6、IL-8是評(píng)估體內(nèi)炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)。其水平上升能夠加劇炎癥反應(yīng)的激活程度，促進(jìn)神經(jīng)鞘膜組織的破壞。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清hs-CRP、IL-6、IL-8均低于對(duì)照組，提示替羅非班能夠抑制體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。替羅非班對(duì)于炎癥反應(yīng)抑制的機(jī)制可能與下列原因有關(guān)[13～15]：①替羅非班能夠降低腦組織的缺血缺氧性損傷程度，避免過度神經(jīng)元細(xì)胞裂解誘導(dǎo)的炎癥因子的富集；②替羅非班能夠降低血小板的凝集程度，進(jìn)而避免腦血管進(jìn)一步病變誘導(dǎo)的炎癥細(xì)胞富集或者炎癥因子釋放。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組預(yù)后良好率高于對(duì)照組，提示替羅非班能夠進(jìn)一步改善腦梗死患者的臨床預(yù)后。

綜上所述，PCI治療中應(yīng)用替羅非班，能夠抑制血小板富集，穩(wěn)定體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而提高腦功能及日常生活能，并顯著改善預(yù)后。今后，我們將繼續(xù)探討替羅非班臨床應(yīng)用的安全性。