沖擊波治療聯(lián)合下肢肌力鍛煉對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛患者的療效

周述娜，王蕾，仇瑩瑩，梁麗萍，李景云，金鐘

(北京市第一康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，100044)

膝骨關(guān)節(jié)炎為一類多發(fā)病，國(guó)內(nèi)的男女性發(fā)病率最高可達(dá)25%與55%[1]。由于環(huán)境、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)等多種因素導(dǎo)致中老年人成為該病的高發(fā)人群[2]。因?yàn)橄ス顷P(guān)節(jié)炎具有隱匿性，導(dǎo)致很多患者在疾病初期并不自知或不重視，進(jìn)而延誤治療[3]。大多數(shù)患者發(fā)病后關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)畸形或攣縮，并且伴隨明顯疼痛、站立困難，導(dǎo)致其身心健康受到嚴(yán)重的影響。因此，及早診斷與治療十分重要[4]。臨床治療該病的主要目標(biāo)為緩解關(guān)節(jié)疼痛、提高關(guān)節(jié)功能，治療手段以手術(shù)及藥物使用最廣，雖具有一定的療效，但無(wú)法徹底根治，輔以沖擊波治療與下肢肌力鍛煉，可進(jìn)一步提高臨床療效，緩解患者疼痛[5]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2018年1月至12月北京市第一康復(fù)醫(yī)院收治的84例膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛患者分為對(duì)照組與聯(lián)合組，每組42例。對(duì)照組：男15例，女27例；年齡范圍54～82歲，年齡(69.7±4.6)歲；病程范圍6個(gè)月至3年，病程(1.2±0.6)年。聯(lián)合組：男16例，女26例；年齡范圍55～83歲，年齡(69.9±4.7)歲；病程范圍6個(gè)月至3年，病程(1.3±0.5)年。兩組年齡、性別等一般情況比較，P>0.05。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均經(jīng)專科檢查、影像學(xué)檢查等診斷，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)的標(biāo)準(zhǔn)[6]：①近期有患處反復(fù)疼痛表現(xiàn)；②X線提示關(guān)節(jié)間隙變小，關(guān)節(jié)邊際可見(jiàn)骨贅；③骨關(guān)節(jié)炎性滑液透明，白細(xì)胞低于2 000個(gè)/mL；④晨僵半小時(shí)內(nèi)；⑤活動(dòng)過(guò)程中可聽(tīng)見(jiàn)骨摩擦音；臨床檢查時(shí)，同時(shí)達(dá)到①+②或②+③+⑤或①+④+⑤則確診。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非骨關(guān)節(jié)炎以外的診斷；②惡性腫瘤；③嚴(yán)重臟器疾病；④精神病；⑤既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或感染史；⑥哺乳期或妊娠期女性。

1.4 治療方法 兩組患者均運(yùn)用沖擊波治療，聯(lián)合組同時(shí)進(jìn)行下肢肌力鍛煉。

1.4.1 沖擊波治療方法 運(yùn)用GR-TT疼痛沖擊波治療儀(北京國(guó)瑞輝煌醫(yī)療器械有限責(zé)任公司生產(chǎn))，患者取坐位或平臥位，以膝關(guān)節(jié)痛點(diǎn)為中心進(jìn)行橫向、縱向治療，沖擊頻率5～10 Hz，能量1.5～3.0 bar，以患者疼痛程度及耐受力適度調(diào)節(jié)頻率與能量，3000下/次，每次20 min，一日2次，連續(xù)治療1周[7]。

1.4.2 下肢肌力鍛煉 (1)直腿抬高鍛煉：病情好轉(zhuǎn)后，讓患者取健側(cè)臥位，患肢伸直外展；或取俯臥位，患肢行直腿后伸訓(xùn)練；或取仰臥位，患肢行直腿抬高訓(xùn)練，每次抬高時(shí)停留約10 s，2～3 次/天，10～15 分鐘/次[8]。(2)肌肉鍛煉：進(jìn)行長(zhǎng)肌肉收縮，每次起時(shí)停留約5s，2～3次/天，10～15 分鐘/次。(3)牽引鍛煉：取坐位或仰臥位，在完全固定骨折部位的情形下進(jìn)行小腿的重力牽引，隨著鍛煉時(shí)間的延長(zhǎng)，在小腿前方添加沙袋，沙袋重量為1～5 kg，逐漸加重，以患者較為難受為準(zhǔn)，牽引時(shí)間從每次半小時(shí)開(kāi)始[9]。(4)站立鍛煉：在患側(cè)負(fù)重的情形，進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性鍛煉，從兩腳站立慢慢改成單腳站立。(5)步行鍛煉：先在鏡子前進(jìn)行步態(tài)鍛煉，而后根據(jù)患者病情的恢復(fù)情況進(jìn)行功能性鍛煉，如上下樓梯、慢跑等。

1.5 觀察指標(biāo) (1)臨床療效，判定準(zhǔn)則參照《骨科疾病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，分為①治愈：膝關(guān)節(jié)功能完全復(fù)常，疼痛消失，生活不受限；②顯效：膝關(guān)節(jié)功能基本復(fù)常，輕微疼痛，生活稍受限；③有效：膝關(guān)節(jié)功能提高，中度疼痛，生活受限；④無(wú)效：膝關(guān)節(jié)功能未改善，重度疼痛，生活明顯受限[10]。(2)治療前、后的疼痛程度，運(yùn)用NRS評(píng)分法，共10分，得分越低提示疼痛越輕微[11]。(3)WOMAC評(píng)分，該表的評(píng)價(jià)項(xiàng)目分為疼痛、晨僵、身體功能三部分，共24題，每題0～4分，總得分為0～96分，分值越低提示治療效果越佳[12]。(4)膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重度評(píng)價(jià)指數(shù)(Lequesne-Mery)評(píng)分，計(jì)0～23分，得分越低提示治療效果越佳[13]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPPS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對(duì)比 聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組的臨床療效對(duì)比

2.2 評(píng)分比較 對(duì)比兩組治療前的NRS得分，P>0.05；聯(lián)合組治療后NRS得分低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)比兩組治療前的WOMAC得分，P>0.05；聯(lián)合組治療后WOMAC得分低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)比治療前的Lequesne-Mery得分，P>0.05；聯(lián)合組治療后Lequesne-Mery得分低于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、后的各種評(píng)分比較分)

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎也稱為膝骨關(guān)節(jié)病，其病理性特征主要涉及膝關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、軟骨下骨等關(guān)節(jié)組織[14]。膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛患者的治療，主要遵循的原則是：減輕患者疼痛、增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、降低膝關(guān)節(jié)退變程度。治療方法主要為藥物治療、手術(shù)治療，藥物治療時(shí)通常給以非甾體類抗炎藥。不同治療方法所達(dá)到的治療效果存在明顯差異。

沖擊波治療是利用聲波的高壓強(qiáng)、短周期、高頻率特征對(duì)病灶部位進(jìn)行沖擊，能影響背跟神經(jīng)節(jié)中和疼痛關(guān)聯(lián)的降鈣素基因相關(guān)肽的水平；直接作用于鄰近區(qū)域的感覺(jué)神經(jīng)末梢，進(jìn)而增加疼痛閥值；能夠阻止關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞死亡，促進(jìn)骨組織重塑，以此延緩?fù)诵行圆∽僛15-16]。

膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛患者治療期間因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，容易出現(xiàn)粘連、僵硬等癥狀，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，這在一定程度上限制了患者的日常生活。臨床研究表明，對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛患者進(jìn)行早期下肢肌力鍛煉，通過(guò)直腿抬高鍛煉、肌肉鍛煉、牽引鍛煉、站立鍛煉以及步行鍛煉等綜合性功能鍛煉，能夠有效預(yù)防膝關(guān)節(jié)粘連及韌帶纖維痙攣，還可促進(jìn)血液循環(huán)以及膝關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)的吸收，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)[17-19]。

在沖擊波穴位治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行下肢肌力鍛煉，可進(jìn)一步改善患者的疼痛癥狀與膝關(guān)節(jié)功能，療效確切，且復(fù)發(fā)率低[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組，治療后NRS、WOMAC、Lequesne-Mery的得分皆低于對(duì)照組，提示聯(lián)合組的治療效果、疼痛程度、關(guān)節(jié)功能以及關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度均優(yōu)于對(duì)照組；聯(lián)合組的療效與預(yù)后均優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，沖擊波治療結(jié)合下肢肌力鍛煉對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的療效理想，可大大減輕疼痛癥狀，降低膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度。