淺談糖尿病非酮癥高滲性昏迷的治療及護(hù)理對策

王英園

【摘要】 目的 根據(jù)糖尿病非酮癥高滲性昏迷（HONK）的臨床特點(diǎn)， 探討護(hù)理措施對其治療的影響。方法 回顧性分析11例糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者的臨床資料。結(jié)果 11例患者經(jīng)過有效的治療及護(hù)理措施， 1例因腎功能衰竭死亡， 其余10例好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 在糖尿病非酮癥高滲性昏迷的治療護(hù)理過程中， 需要醫(yī)生、護(hù)士以及患者三個方面的共同協(xié)作配合， 及時治療， 并采取合理專業(yè)的護(hù)理措施， 從而能夠降低死亡率以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率， 使患者有更好的預(yù)后， 值得臨床推廣與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病非酮癥;高滲性昏迷;護(hù)理效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.033

糖尿病非酮癥高滲性昏迷是一種嚴(yán)重的急性糖尿病代謝紊亂的臨床病癥類型， 其發(fā)病率低于糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病率， 多見于老年人， 偶可發(fā)生于年輕的Ⅰ型糖尿病患者， 好發(fā)年齡為50～70歲， 男女發(fā)病率大致相同， 超過2/3患者發(fā)病前無糖尿病史， 或者僅有輕度癥狀。東營樂安糖尿病腎病醫(yī)院2017年1月～2018年12月收治的11例糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者， 經(jīng)過有效的治療及護(hù)理， 取得了滿意的效果。本文通過對11例糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析東營樂安糖尿病腎病醫(yī)院

2017年1月～2018年12月收治的11例糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者的臨床資料。其中男7例， 女4例， 年齡39～74歲。

1. 2 治療及護(hù)理方法

1. 2. 1 評估

1. 2. 1. 1 糖尿病非酮癥高滲性昏迷表現(xiàn) 糖尿病非酮癥高滲性昏迷起病緩慢， 有研究報道[1]， 糖尿病非酮癥高滲性昏迷主要表現(xiàn)原有糖尿病癥狀加重， 或無糖尿病史者出現(xiàn)多尿、多飲， 尿量常遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過煩渴所致的多飲， 有些患者缺乏與脫水程度相適應(yīng)的口渴感， 這是因?yàn)樘悄虿》峭Y高滲性昏迷老年人多見， 而老年人常有動脈硬化， 口渴中樞不敏感， 而且高滲狀態(tài)也可使下丘腦口渴中樞功能障礙。由于滲透性利尿， 水分的丟失平均可達(dá)9 L（24%的體內(nèi)總水量）[2]。

1. 2. 1. 2 危象期表現(xiàn) 患者可出現(xiàn)高滲透壓、低血容量表現(xiàn)， 患者出現(xiàn)嚴(yán)重脫水癥狀、顯著煩渴、聲音嘶啞、皮膚黏膜干燥、彈性差、眼窩凹陷、尿少甚至尿閉。患者常常伴有呼吸增快， 但沒有酮味。如果出現(xiàn)心動過速、血壓下降、脈搏細(xì)弱即表示患者已進(jìn)入休克狀態(tài)， 護(hù)理人員要立即通知主管醫(yī)生采取緊急處理措施。

1. 2. 2 急救措施

1. 2. 2. 1 補(bǔ)液 嚴(yán)重失水、高滲狀態(tài)為糖尿病非酮癥高滲性昏迷的特點(diǎn)， 故開始補(bǔ)充的液體以低滲液為好， 一旦血漿滲透壓已降至330 mmol/L時即停止用低滲液。若患者有循環(huán)衰竭， 宜開始用等滲液。補(bǔ)液量3000～8000 ml， 平均補(bǔ)液量5000 ml。如有可能， 采用經(jīng)胃途徑補(bǔ)充水分是安全可取的。補(bǔ)液總量的1/3應(yīng)在入院后最初4 h內(nèi)輸入， 極重度脫水者可輸入1000 ml/h以上， 脫水初步糾正后， 輸液速度可減慢。為了防止輸液過量， 護(hù)理人員除了密切進(jìn)行臨床觀察外， 還要注意監(jiān)測患者血壓、血漿滲透壓、血細(xì)胞比容、尿量、心電圖等， 并應(yīng)注意患者心、腦、腎的情況。特別是對于老年人以及有心肺疾患者， 補(bǔ)液不宜太快、太多， 以免發(fā)生腦水腫、心力衰竭等。

1. 2. 2. 2 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒 失鉀多較嚴(yán)重， 補(bǔ)鉀與否應(yīng)根據(jù)血鉀及尿量來決定。如血鉀正常或較低， 要在治療開始時給予， 可在1000 ml液體中加入氯化鉀3 g， 于4～6 h時內(nèi)滴入。尿量應(yīng)>50 ml/h才可以靜脈補(bǔ)鉀， 一般24 h內(nèi)靜脈給予氯化鉀4～6 g。如果患者病情允許， 應(yīng)盡量口服氯化鉀。隨著血容量增加， 腎功能得到改善， 尿量增多， 鉀排出增多， 如果補(bǔ)充不足， 則可發(fā)生嚴(yán)重的低鉀血癥， 使患者病情進(jìn)一步惡化。部分患者可有酸中毒， 輕度酸中毒在胰島素治療和補(bǔ)鉀后， 可自行糾正而無需補(bǔ)堿。當(dāng)二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）<11.23 mmol/L， 可遵照醫(yī)囑輸入1.5%碳酸氫鈉溶液， 切忌使用高滲溶液或乳酸溶液， 以免加劇血漿高滲狀態(tài)或造成乳酸性酸中毒。

1. 2. 2. 3 胰島素治療 大劑量胰島素傳統(tǒng)治療方案可使血漿濃度下降過快， 超過腦細(xì)胞內(nèi)血糖下降速度， 使腦細(xì)胞處于相對高滲狀態(tài)， 導(dǎo)致水分向腦組織迅速回流而引起腦水腫、低血糖、低血鉀等并發(fā)癥， 4～6 U/h小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注可以避免上述并發(fā)癥。

1. 2. 2. 4 抗感染及抗凝治療 如果患者出現(xiàn)感染癥狀， 護(hù)理人員要及早遵照醫(yī)囑應(yīng)用有效的抗生素， 并積極尋找感染源。對于出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、腎功能衰竭、腦水腫等癥狀的患者， 護(hù)理人員都要及時與主管醫(yī)生聯(lián)系給予相應(yīng)的治療。血液有高凝狀態(tài)、昏迷時間較長或者血栓形成時， 可考慮進(jìn)行抗凝治療。

1. 2. 3 病情觀察與護(hù)理

1. 2. 3. 1 臨床觀察 迅速大量輸液不當(dāng)時， 可發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥;補(bǔ)充大量低滲溶液， 有發(fā)生溶血、腦水腫及低血容量休克的危險。如發(fā)現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁不安、脈搏加快， 特別是在昏迷好轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)上述表現(xiàn)， 要及時通知主管醫(yī)生。

1. 2. 3. 2 腎衰竭 是本病主要死亡原因之一， 與原來有無腎臟病變、失水和休克程度、有無延誤治療等有密切關(guān)系， 要對有腎臟病變、失水過多、休克程度高、有延誤治療的患者密切觀察。

1. 2. 3. 3 休克 如果患者休克嚴(yán)重且經(jīng)過快速輸液后仍不能糾正， 應(yīng)詳細(xì)檢查并分析其原因， 并給予相應(yīng)的處理措施。

1. 2. 3. 4 腦水腫 如經(jīng)治療后， 血糖有所下降， 酸中毒改善， 但昏迷反而加重， 或雖然一度清醒， 但煩躁、心率快、血壓偏高、肌張力增高， 要警惕腦水腫的可能。

2 結(jié)果

11例患者給予有效治療及護(hù)理， 1例因腎功能衰竭而死亡， 其余10例好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

糖尿病非酮癥高滲性昏迷是糖尿病急性代謝紊亂的急癥。其臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒， 患者常有意識障礙或昏迷。糖尿病非酮癥高滲性昏迷死亡率高達(dá)30%～60%[3]， 應(yīng)予以足夠的警惕， 并給予及時的診斷和有效的治療。在臨床上， 糖尿病非酮癥高滲性昏迷的同時有明顯酮癥酸中毒， 而典型的酮癥酸中毒同時也存在著高滲狀態(tài)， 可見， 糖尿病非酮癥高滲性昏迷和酮癥酸中毒之間可有很大的重疊， 這一點(diǎn)在臨床工作中應(yīng)予以注意[4-8]。東營樂安糖尿病腎病醫(yī)院2017年1月～2018年12月收治的糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者11例， 經(jīng)過有效的治療及護(hù)理措施， 1例因腎功能衰竭死亡， 其余10例好轉(zhuǎn)出院， 取得滿意療效。

綜上所述， 在糖尿病非酮癥高滲性昏迷的治療護(hù)理過程中， 需要醫(yī)生、護(hù)士以及患者三個方面的共同協(xié)作配合， 及時治療， 并采取合理專業(yè)的護(hù)理措施， 從而能夠降低死亡率以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率， 使患者有更好的預(yù)后， 值得臨床推廣與應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 董硯虎， 糖尿病及其并發(fā)癥當(dāng)代治療. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社， 1994：65-91.

[2] Ennis ED. Diabetic ketoasidosis In： Pots D & Sherwin RS ed. Ellenberg & Rifkins Diabetes Melltus 5th. Appleton & Lange. A Simon & Schuster Company， 1997：827-844.

[3] 向紅丁. 實(shí)用內(nèi)分泌學(xué). 第2版. 北京：人民軍醫(yī)出版社， 1997：307-315.

[4] 池芝盛. 內(nèi)分泌基礎(chǔ)與臨床. 北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社， 1993：603-617.

[5] 張紅梅. 淺談糖尿病高滲性非酮癥. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2012， 31（7）：62-63.

[6] 孫秀紅. 糖尿病高滲昏迷11例護(hù)理體會及預(yù)防措施. 基層醫(yī)學(xué)論壇， 2013（23）：3095-3096.

[7] 劉靜. 糖尿病高滲性非酮癥性昏迷的重癥監(jiān)護(hù)與治療. 糖尿病新世界， 2017， 20（24）：60-61.

[8] 田光艷. 糖尿病非酮癥高滲性昏迷19例的護(hù)理. 中國誤診學(xué)雜志， 2011， 11（25）：6280.

[收稿日期：2019-02-11]