標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣治療腦外傷的效果及安全性研究

潘繼明 劉婷婷

在臨床實(shí)際工作中，有相當(dāng)一部分重型顱腦外傷患者，需要通過(guò)額顳去骨板減壓手術(shù)的方式，將已經(jīng)處于壞死狀態(tài)的腦組織及顱內(nèi)血腫病灶去除，一些患者在術(shù)后3天內(nèi)顳肌就會(huì)出現(xiàn)極度腫脹，顳肌深面呈現(xiàn)弧形改變凸向顱側(cè)，對(duì)腦組織產(chǎn)生了明顯的占位壓迫效應(yīng)，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能造成了損害，使得高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)功能受到嚴(yán)重的抑制，使昏迷的程度進(jìn)一步加深，肢體活動(dòng)功能的障礙程度加重，需要接受二次手術(shù)治療[1-4]。如何能夠在進(jìn)一步提高該類患者治療效果，同時(shí)在最大程度上保證手術(shù)安全，已經(jīng)成為近年來(lái)相關(guān)領(lǐng)域研究的一個(gè)重點(diǎn)性問(wèn)題。本文的主要目的在于分析腦外傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)方式進(jìn)行治療的臨床效果，為臨床工作提供參考，在保證患者安全的同時(shí)，充分提高治療效果。匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月—2018年10月在我院進(jìn)行治療的82例腦外傷患者，以隨機(jī)分組法分成對(duì)照組（41例）和治療組（41例）。對(duì)照組中男性23例，女性18例；患者年齡26～67歲，平均（41.5±6.4）歲；發(fā)病時(shí)間1～16小時(shí)，平均（5.2±0.8）小時(shí)；治療組中男性24例，女性17例；患者年齡24～68歲，平均（41.3±6.5）歲；發(fā)病時(shí)間1～19小時(shí)，平均（5.4±0.7）小時(shí)。組間數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行比較分析。患者或家屬知情同意，且研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）單純腦外傷；（3）病情穩(wěn)定；（4）自愿參與研究；（5）溝通理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）存在合并癥；（3）存在手術(shù)禁忌癥；（4）有既往顱腦手術(shù)治療史；（5）溝通和理解能力異常；（6）病情危重；（7）不愿參與研究。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)方式進(jìn)行治療，按照血腫病灶體表投射的部位，對(duì)患者實(shí)施U形馬蹄瓣常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，將血腫病灶完全去除，開(kāi)骨窗的范圍平均控制在8 cm×10 cm，除硬膜外血腫外骨瓣均需要進(jìn)行去除。治療組采用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)方式進(jìn)行治療，（1）實(shí)施單側(cè)額顳頂開(kāi)顱手術(shù)，手術(shù)操作切口自患側(cè)耳屏前1 cm左右、顴弓上緣位置，向耳后上方進(jìn)一步延長(zhǎng)至頂結(jié)節(jié)前1 cm左右轉(zhuǎn)向頂與中線相交的位置，止于額部的發(fā)際緣位置，于額骨顴突后及顳骨鱗部分別鉆1個(gè)孔，采用銑刀鋸開(kāi)面積在12 cm×15 cm的小骨瓣減壓，將蝶骨嵴咬除，同時(shí)將顳骨鱗部、部分額骨切除，骨窗底部平顱前、中窩，根據(jù)發(fā)生損傷的具體程度，將外側(cè)裂及部分蛛網(wǎng)膜打開(kāi)，對(duì)血腫及壞死的腦組織進(jìn)行徹底清除，必要的時(shí)候可以將部分額、顳極腦組織清除。（2）單純硬膜外血腫病變，通過(guò)探查確定沒(méi)有其他損傷之后，可以放回骨瓣。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)治療總有效率；（2）術(shù)后切口感染情況；（3）手術(shù)操作時(shí)間和住院總時(shí)間。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：腦外傷癥狀徹底或基本消失，術(shù)后檢查顯示病灶完全去除，腦神經(jīng)功能恢復(fù)正常；有效：腦外傷癥狀明顯減輕，術(shù)后檢查顯示病灶基本去除，腦神經(jīng)功能的恢復(fù)程度超過(guò)50%；無(wú)效：腦外傷癥狀沒(méi)有減輕，術(shù)后檢查顯示病灶有明顯殘留，腦神經(jīng)功能基本沒(méi)有改善，或病情加重，或患者死亡[5]。

1.5 數(shù)據(jù)處理方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療總有效率

治療組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后切口感染情況

治療組僅有2例術(shù)后切口感染，對(duì)照組8例，分別為4.9%和19.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 手術(shù)操作時(shí)間和住院總時(shí)間

治療組操作時(shí)間和住院總時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

重型顱腦損傷患者的臨床死亡率和致殘率水平均相對(duì)高，目前仍然是臨床神經(jīng)外科所有疾病當(dāng)中的一個(gè)救治難點(diǎn)[6]。應(yīng)用改良大骨瓣減壓術(shù)方式對(duì)該病患者進(jìn)行治療，可以充分避免開(kāi)顱手術(shù)后產(chǎn)生的顳肌血腫占位現(xiàn)象，治療效果非常理想，能夠有效的避免由于術(shù)后出現(xiàn)顳肌血腫，進(jìn)而使骨窗減壓不能夠達(dá)到預(yù)期的效果，最終造成減壓失效情況的發(fā)生[7]。常規(guī)馬蹄形骨窗，在實(shí)際治療過(guò)程中應(yīng)用，僅僅能夠?qū)⒛X內(nèi)損傷占位效應(yīng)解除，而不能夠從根本上防治顳肌血腫，使手術(shù)減壓所產(chǎn)生的實(shí)際效果不明顯[8]。實(shí)施改良大骨瓣減壓術(shù)治療，由于操作切口必須通過(guò)顳淺動(dòng)靜脈及其屬支，手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷程度相對(duì)較大，可能對(duì)顳肌造成一定的損傷[9-10]。大骨瓣減壓同時(shí)可以使損傷后顳肌的循環(huán)阻力水平降低，使損傷顳肌靜脈回流所承受的障礙程度減輕。在手術(shù)操作過(guò)程中，不僅僅需要對(duì)大骨瓣減壓給予充分的重視，還必須對(duì)顳肌及顳肌血管進(jìn)行保護(hù)，在手術(shù)操作過(guò)程中對(duì)顳淺靜脈及其屬支的完整性進(jìn)行保護(hù)，可以有效預(yù)防在手術(shù)結(jié)束后顳肌處于極度腫脹狀態(tài)，進(jìn)而對(duì)顱內(nèi)造成壓迫[11-13]。在本次研究中，采用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)方式治療的治療組患者的病情控制總有效率達(dá)到90.2%，高于采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)方式進(jìn)行治療的對(duì)照組患者的68.3%，且治療組僅有2例術(shù)后切口感染事件發(fā)生，少于對(duì)照組的8例，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。充分說(shuō)明，標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療顱腦外傷的優(yōu)勢(shì)性和安全性，在今后的臨床工作中，可以將其作為該疾病治療的常規(guī)術(shù)式應(yīng)用，使更多的患者能夠從中受益，使其轉(zhuǎn)歸更加理想。總之，腦外傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)方式進(jìn)行治療，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，改善神經(jīng)功能和生活質(zhì)量，縮短手術(shù)操作時(shí)間和住院時(shí)間，使治療效果顯著提高。

表1 兩組手術(shù)治療總有效率比較[例（%）]

表2 兩組手術(shù)操作時(shí)間和住院總時(shí)間比較 （

表2 兩組手術(shù)操作時(shí)間和住院總時(shí)間比較 （

組別住院時(shí)間（d）對(duì)照組 images/BZ_25_944_3193_1623_3228.png16.29±2.04治療組 41 103.51±10.86 11.74±2.09 t值 - 8.152 9.976 P值 - ＜0.05 ＜0.05