慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者早期肺康復鍛煉的效果觀察

潘少杰　趙珊珊　孫運波

【摘要】 目的：評估慢性阻塞性肺疾病（COPD）機械通氣患者進行早期肺康復鍛煉的臨床效果。方法：將84例符合入選條件的慢性阻塞性肺疾病患者隨機分為試驗組和對照組，每組42例。對照組采用常規護理方法，試驗組在常規護理方法基礎上采用早期康復功能鍛煉方法。觀察兩組患者氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、肺通氣指數（TLC）、FEV1%，動脈氧合指數（PaO2/FiO2）、改良英國呼吸困難（mMRC）評分，譫妄、下肢深靜脈血栓形成（DVT）、壓瘡（PU）發生率、病死率，住ICU時間、機械通氣時間。結果：治療前兩組患者BMI、PaO2、PaCO2、FEV1%、mMRC評分及PaO2/FiO2等指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組及對照組治療24 h、72 h、7 d后PaO2、TLC、FEV1%、PaO2/FiO2、mMRC評分組內比較差異有統計學意義（P<0.05），PaCO2組內比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療7 d后，兩組PaO2、FEV1%、mMRC評分比較差異均有統計學意義（P<0.05）。試驗組機械通氣時間及住ICU時間均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。試驗組患者治療后譫妄、DVT、PU發生率及病死率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：對無嚴重并發癥的COPD機械通氣患者，入住ICU后在早期肺功能康復鍛煉對患者有效且安全可行。

【關鍵詞】 肺康復; 慢性阻塞性肺疾病; 氣管插管

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.03.081 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）03-0-03

Observe the Effect of Early Pulmonary Rehabilitation Exercise in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Undergoing Mechanical Ventilation/PAN Shaojie，ZHAO Shanshan，SUN Yunbo.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（3）：-170

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical effect of early pulmonary rehabilitation exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） with mechanical ventilation.Method：A total of 84 patients with COPD who met the inclusion criteria were randomly divided into experimental group and control group，with 42 cases in each group.The control group adopted routine nursing method，the test group adopted early rehabilitation function exercise method on the basis of routine nursing method.The oxygen partial pressure（PaO2），partial pressure of carbon dioxide（PaCO2），pulmonary ventilation index（TLC），FEV1%，arterial oxygenation index（PaO2/FiO2），modified British dyspnea score（mMRC），incidence of deliration，DVT（delirium and deep vein thrombosis of lower extremity），pressure sore（PU），and case fatality rate，ICU duration，mechanical ventilation time were observed in both groups.Result：There was no significant difference in BMI，PaO2，PaCO2，FEV1%，mMRC score and PaO2/FiO2 between the two groups before treatment（P>0.05）.There was a significant difference in PaO2，TLC，FEV1%，PaO2/FiO2，mMRC score between the experimental group and the control group after 24 hours and 72 hours of treatment（P<0.05），but there was no significant difference in the PaCO2（P>0.05）.After 7 days of treatment，there were significant differences in PaO2，FEV1%，mMRC scores between the two groups（P<0.05）.The time of mechanical ventilation and residence of ICU in the test group was better than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of deliration，DVT，PU and case fatality rate in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Early pulmonary function rehabilitation exercise for patients with COPD mechanical ventilation without serious complications is effective and safe.

【Key words】 Pulmonary rehabilitation; Chronic obstructive pulmonary disease; Mechanical ventilation

First-authors address：Graduate School of Qingdao University，Qingdao 266021，China

慢性阻塞性肺疾病（COPD）簡稱慢阻肺，是一種嚴重危害人類健康的常見病。目前我國慢阻肺患者超過4 000萬，每分鐘有2.5人死亡，每年超過100萬人死于此病[1]。機械通氣已經成為治療慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）伴發重度呼吸衰竭的重要手段之一。但機械通氣改變了患者正常的呼吸生理及血流動力學，患者會出現人機對抗、焦慮、意識障礙等心理應激反應[2]，甚至增加病死率，成為重癥醫學難點之一。本研究通過研究早期肺康復應用于AECOPD患者，比較血氣分析指標及肺功能等相關指標變化，進一步探討早期肺康復在COPD患者氣管插管患者中的應用價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月-2017年12月筆者所在醫院ICU收治的COPD患者85例。納入標準：（1）年齡40～75歲;（2）符合《慢性阻塞性肺疾病全球策略修訂版》的COPD診斷標準，急性發作按2007年中華醫學會呼吸病學分會COPD診治指南修訂版中AECOPD的標準診斷;（3）患者伴有呼吸衰竭需氣管插管治療;（4）患者神志清醒，血流動力學穩定;（5）無四肢運動障礙。排除標準：（1）嚴重的心、肝、腎等疾病;（2）四肢活動障礙及腦血管后遺癥患者;（3）惡性腫瘤患者。所有患者同意參加試驗并簽署知情同意書。試驗組43例，1例患者因子女在外地，治療過程中要求轉院失訪。剩余42例患者中男29例，女13例，年齡30～88歲，平均（62.5±14.5）歲;對照組42例，男30例，女12例，年齡31～87歲，平均（63.2±13.8）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用常規護理方法，包括采取半臥位，翻身拍背每2小時進行1次，定時吸痰，體位排痰，濕化排痰，機械通氣常規護理，營養、心理、宣教等常規治療。

試驗組在常規護理基礎上進行早期肺康復鍛煉，指導小組包含臨床護師，醫生，康復醫師，營養師[3]，具體方法如下：

（1）緩慢呼吸。通過緩慢呼氣，深吸氣3～5 s，屏息1 s，然后緩慢呼氣3～5 s。每天早、中、晚各1次，10 min/次，間隔時間6 h。腹式呼吸：患者采取半坐位，全身放松，一手放于腹部，一手放于胸部，吸氣時最大限度向外擴張腹部，胸部保持不動，呼氣時，最大限度向內收縮腹部，放于腹部的手稍用力加壓，胸部仍保持不動。20 min/次，2次/d。（2）肢體功能鍛煉。①上肢功能鍛煉：患者仰臥床上，兩上肢并攏貼近身體兩側，一側上肢保持伸直緩慢抬起，與身體成90 °時停止，然后緩慢外展，與身體持平然后緩慢回收，左右交替，3～5 s/次，20個/組，2組/次，2次/d。②下肢功能鍛煉：患者仰臥床上，自然放松，一側下肢保持伸直緩慢抬起，與床成30 °停止，然后緩慢放下，3～5 s/次，左右交替，10個/組，2組/次，2次/d。試驗組患者在早期康復活動中如出現主觀感覺明顯不適，PaO2<60 mm Hg或血氧飽和度<88%，心率<45次/min或>120次/min，收縮壓>180 mm Hg或舒張壓<90 mm Hg等上述情況應停止康復活動。

1.3 觀察指標

評價兩組患者氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、肺通氣指數（TLC）、FEV1%、動脈氧合指數（PaO2/FiO2）、改良英國呼吸困難（mMRC）評分;治療后譫妄、下肢深靜脈血栓形成（DVT）、壓瘡（PU）發生率，病死率、住ICU時間、機械通氣時間。mMRC評分分為0～4級，0級表示僅在費力運動時出現呼吸困難，1級表示平地快步行走或步行爬小坡時出現氣促，2級表示由于氣促行走時比同齡人慢或需要停下來休息，3級表示平地行走100 m左右需要停下來喘氣，4級表示因嚴重呼吸困難以至于不能離家或穿、脫衣服時出現呼吸困難。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前相關指標比較

治療前兩組患者BMI、PaO2、PaCO2、FEV1%、mMRC評分及PaO2/FiO2等指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療24 h、72 h、7 d后相關指標比較

試驗組及對照組治療24 h、72 h、7 d后PaO2、TLC、FEV1%、PaO2/FiO2、mMRC評分組內比較差異有統計學意義（P<0.05），PaCO2組內比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療7 d后，兩組PaO2、FEV1%、mMRC評分比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者機械通氣時間及住ICU時間比較

試驗組患者機械通氣時間為（7.8±1.6）d，對照組為（9.6±2.5）d;試驗組住ICU時間為（10.6±3.1）d，對照組為（13.2±5.4）d。試驗組均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者治療后瞻望、DVT、PU等發生率及病死率比較

試驗組患者治療后譫妄、DVT、PU發生率及病死率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

COPD是臨床常見的一種呼吸系統疾病，急性加重期患者多需機械通氣輔助治療，隨著醫療技術進步，越來越多的醫護人員認識到早期活動在重癥患者康復活動中的重要作用，循證醫學研究結果表明，肺康復可改善COPD患者臨床癥狀，改善運動耐力提高生活質量，減少住院次數，提高生存率等[4]。COPD機械通氣患者長期臥床導致肌肉蛋白合成減少和肌肉分解代謝增加，微循環功能障礙出現失用性肌萎縮和神經肌肉病。近年來COPD氣管插管患者的早期康復干預越來越受到關注，有研究認為早期康復治療在患者進入ICU 24 h內即可由專業的康復醫生或治療師進行康復評估[5]，ICU患者一旦生命體征平穩就可進行康復功能鍛煉和物理質量。Chen等[6]研究顯示機械通氣持續18 h即可出現不同程度呼吸肌萎縮并隨機械通氣時間增加而加重，對機械通氣患者進行功能鍛煉可減少通氣時間[7]。通過鍛煉肋間外肌的抗疲勞慢纖維（Ⅰ型纖維）比例和易疲勞快收縮纖維（Ⅱ型纖維）的大小明顯增加，重塑肌纖維，提高耐力和肌力[8-10]。通過縮唇緩慢呼氣，可延緩吸氣氣流壓力的下降，提高氣道內壓力，避免胸內壓增加對氣道的動態壓迫，使等壓點移向中央氣道，防止小氣道的過早閉合，使肺內殘氣更易排出，有助于下一次吸氣吸入更多的新鮮空氣，增加肺泡換氣，改變缺氧。

本研究結果顯示，在密切注意患者血氧監測和呼吸機參數的情況，由ICU專科醫生、康復醫師、護士共同康復指導小組對患者實施早期肺康復功能鍛煉，通過觀察患者氧分壓、動脈氧合指數、譫妄、下肢深靜脈血栓形成（DVT）、壓瘡等指標，認為對COPD機械通氣患者實施早期康復鍛煉是安全可行的，這也與現代康復醫學理念相符，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[2]朱春香，殷傳慧.氧合指數對機械通氣治療COPD病人撤機的影響[J].護理研究，2014，35（15）：1861-1862.

[3]章璐，蔣玉宇，徐艷艷，等.呼吸操在慢性阻塞性肺疾病肺康復中的應用[J].社區醫學雜志，2012，10（13）：17-18.

[4] Ries A L，Bauldoff G S，Carlin B W，et al.Pulmonary rehabilitation：joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guildelines[J].Chest，2007，131（5）：4S-42S.

[5] Misak C J.ICU-acquired weakness：obstacles and interventions for rehabilitation[J].Am J Respir Crit Care Med，2011，183（7）：845-846.

[6] Chen Y H，Lin H L，Hsiao H F，et al.Effects of exercise training on pulmonary mechanics and functional status in patients with prolonged mechanical ventilation[J].Respiratory Care，2012，57（5）：727-734.

[7] Schweickert W D，Pohlman M C，Pohlman A S，et al.Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated，critically ill patients：a randomized controlled trial[J].Lancet，2009，373（9678）：1874-1882.

[8] Basso-Vanelli R P，Di Lorenzo V A，Labadessa I G，et al.Effects of inspiratory muscle training and Calisthenics-and-Breathing exercises in COPD with and without respiratory muscle weakness[J].Respir Care，2016，61（1）：50-60.

[9] Beaumont M，Mialon P，Ber-Moy C L，et al.Inspiratory muscle training during pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease：A randomized trial[J].Chron Respir Dis，2015，12（4）：305-312.

[10] Majewska-Pulsakowska M，Wytrychowski K，Ro?ek-Piechura K.The role of inspiratory muscle training in the process of rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Adv Exp Med Biol，2016，885（4）：47-51.