三孔胸腔鏡肺葉切除術與單孔胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌的臨床效果

李東濤 高 軍 劉成昌 陳秀科 羅 佩

肺癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，90%以上為非小細胞肺癌(nonsmall-cell lung cancer,NSCLC)[1]。相對傳統三孔入路的胸腔鏡技術，單孔胸腔鏡是新興的手術入路方式，其在臨床應用中采用了切口保護套不需要撐開器撐開肋間，切口小，采用腋下藏匿式小切口，不影響美觀，胸壁肌肉損傷較輕[2-3]；術后疼痛輕且持續時間短，術后恢復快，術后術側上肢活動受影響小[4-5]。不過目前當前臨床對單孔胸腔鏡肺葉切除的研究比較少[6-7]，與其他胸腔鏡方式的對比研究則更加罕見。本研究通過對比探討了單孔胸腔鏡肺葉切除治療NSCLC的可行性與安全性，以促進患者改善的預后。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性、抽樣、對照研究方法，2013年8月到2017年5月選擇在我院胸外科診治的NSCLC患者82例作為研究對象，納入標準：單側病灶；患者臨床資料詳細；術后病理提示腫瘤直徑≤2 cm的非小細胞NSCLC患者；臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；患者年齡18～90歲；無明顯心、肺、肝、腎功能不全及影響生活質量慢性病史；研究得到醫院倫理委員會的批準。排除標準：術后病理提示為NSCLC，或未能完全切除者；術前存在需要使用鎮痛藥物的疼痛；患者不愿意配合調查；妊娠與哺乳期患者；心肺功能不能耐受肺葉切除者；病變侵犯范圍較大，跨段生長，有明確病理轉移情況者。根據手術方法的不同分為觀察組42例與對照組40例，兩組患者年齡、性別、病理分期、病理類型、體重指數、肺葉切除位置等差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 手術方法

所有患者均在健側臥位，靜脈全麻、雙腔氣管插管、健側單肺通氣，都采用單個肺葉切除術。對照組：采用三孔胸腔鏡手術治療，在屏幕監測的視角下進行手術，使用切口保護套撐開肋間。主操作切口在第4或第5肋間前側，不切斷背闊肌和前鋸肌，長度約為3～5 cm。于第7或第8肋間腋中線及腋后線行2個輔助操作孔，1個用于放置Trocar及置入胸腔鏡，1個用于第二助手協助牽拉肺葉，暴露肺門，直徑約1.5 cm左右。

觀察組：采用單孔胸腔鏡手術治療，在屏幕監視視角下進行手術，使用切口保護套撐開肋間，僅有1個切口，根據肺葉切除位置，上、中肺葉切除多選取第4肋間前側，下肺葉切除多選取第5肋間前側，長度約為3～5 cm，無其他輔助操作孔。

所有患者術后48 h內復查胸部X線平片，后胸腔引流≤100 ml/d即可拔除引流管，鼓勵患者術后早期進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標

①圍手術指標：記錄兩組的手術時間、術中出血量、引流管留置時間、術后臥床時間與住院時間。②記錄兩組術后7 d出現的肺部感染、肺不張、切口感染、肺栓塞等并發癥情況。③疼痛評分：在術后1 d與術后7 d采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行評定，分為0～10分，0分為無痛，10分為劇痛。④免疫球蛋白IgG、IgM、IgA測定方法：收集患者術前1 d、術后第7 d空腹外周靜脈血5 ml，進行抗凝處理離心，待測血清1∶40稀釋測定IgG含量，血清1∶5稀釋測IgM、IgA含量。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術指標對比

兩組手術時間、引流管留置時間、術后臥床時間差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組的術中出血量與術后住院天數顯著少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍手術指標對比

注：△為與對照組對比，P<0.05。

2.2 并發癥情況對比

觀察組術后7 d的肺部感染、肺不張、切口感染、肺栓塞等并發癥發生率為4.8%，對照組為27.5%，觀察組顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組術后并發癥情況對比/例

注：△為與對照組比較，P<0.05。

2.3 術后疼痛評分對比

觀察組術后1 d、7 d的疼痛評分都顯著低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組術后不同時間點疼痛評分對比分)

注：△為與對照組對比，P<0.05。

2.4 免疫指標變化對比

觀察組術后7 d的IgG、IgA與IgM值都顯著高于對照組(P<0.05)，與術前1d對比差異無統計學意義(P>0.05)，對照組術后7 d的IgG、IgA與IgM值顯著低于術前1 d(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術后不同時間點免疫指標變化對比

注：△為與對照組對比，P<0.05；*為與術前1 d對比，P<0.05。

3 討論

當前NSCLC防治形勢嚴峻，已成為威脅我國人類健康最嚴重的惡性腫瘤之一。并且多數患者的生理功能減退，各系統器官組織老化，為此對于手術的要求更高[8]。NSCLC的手術治療原則是盡可能徹底切除腫瘤和最大限度地保留健康的肺組織，進行相應的肺葉切除及系統性進行肺門、縱隔淋巴結清掃術[9]。

隨著醫學技術的進步，胸腔鏡技術日趨發展，胸腔鏡NSCLC根治術在我國已經得到了應用。胸腔鏡NSCLC根治術縮短了切口的長度，能夠顯著暴露手術視野，手術創傷小，無需或只需切斷部分前鋸肌與背闊肌；在手術操作上也比較方便，可為不能耐受常規開胸手術的患者提供治療機會。不過傳統胸腔鏡手術需要多個切口，很多切口入路進胸需經過背闊肌、前鋸肌、大圓肌等肌群，肌肉血供豐富，損傷出血后止血較難處理，術后并發癥比較多。另外后肋間隙較前肋狹窄，在進行手術操作存在一定空間及角度限制[10]。當前單孔胸腔鏡適應癥從氣胸到NSCLC根治術不斷推廣，單孔胸腔鏡的操作視角類似于開放手術的視角，器械與胸腔鏡是平行的，很容易在基層醫院應用。本研究顯示兩組手術時間、引流管留置時間、術后臥床時間對比差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組的術中出血量與術后住院天數顯著少于對照組(P<0.05)。觀察組術后7 d的肺部感染、肺不張、切口感染、肺栓塞等并發癥發生率為4.8%，對照組為27.5%，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。從機制上分析，單孔胸腔鏡對胸壁肌肉損傷較輕，不易損傷肋間血管及神經，術后恢復快；采用腋下藏匿式小切口，術中不需牽拉肩胛骨，不影響美觀，療效可靠，術后并發癥少。也有研究表明單孔胸腔鏡較三孔胸腔鏡相比，有相當的短期臨床治療效果，并可以顯著降低術后疼痛及提高患者滿意度。不過在單孔操作中需要合理分配器械空間位置，建議常規開胸的順序打開肺裂，雙手協調操作，處理肺動脈時需謹慎，避免過度牽拉撕裂血管[11-12]。

隨著現代醫學模式的深入發展，對患者的生理及心理的全面關注程度明顯提高。胸腔鏡NSCLC根治術在能夠緩解患者主要病癥同時，也需要盡量減少患者遭受的疼痛[13]。特別是在手術中需切斷患者的背闊肌及前鋸肌等重要的背部肌肉，導致患者術后疼痛明顯，可以通過神經-內分泌-免疫調節網絡使免疫細胞合成釋放內啡肽，從而影響患者的康復[14]。有研究表示胸腔鏡NSCLC根治術后的急性疼痛雖然具有自限性，但是治療不及時會遷延為慢性疼痛[15]。當前單孔胸腔鏡肺葉切除技術逐漸成熟，由于切口在1個肋間，術后疼痛、胸壁感覺異常等情況較傳統手術明顯減輕。本研究顯示觀察組術后1 d、7 d的疼痛評分都顯著低于對照組(P<0.05)。主要由于單孔胸腔鏡手術減少了手術切口的數量，有助于減少術后胸壁疼痛感及感覺障礙；并且其能避免內鏡與肋骨及周圍肌肉組織的擠壓，減少術后疼痛及感覺麻痹的發生[16]。

任何手術都為1種應激反應，以最小的創傷達到最佳的治療目的是現代手術外科的目標[17]。手術患者機體免疫水平的變化與組織創傷及出血、缺血的嚴重性相關，嚴重創傷后釋放的促炎及抗炎細胞因子會觸發全身免疫的改變，導致機體免疫功能降低[18-19]。本研究顯示觀察組術后7 d的IgG、IgA與IgM值都顯著高于對照組(P<0.05)，與術前1 d對比差異無統計學意義(P>0.05)，對照組術后7 d的IgG、IgA與IgM值顯著低于術前1 d(P<0.05)，說明單孔胸腔鏡手術對患者造成的炎癥反應更輕，能促進患者免疫功能的恢復。不過本研究對于單孔胸腔鏡的應用機制探討還不夠深入，缺乏動物模型分析與血清學分析，將在下一步深入分析。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺葉切除治療NSCLC的微創優勢明顯，能減少術后并發癥的發生，緩解疼痛，促進恢復患者的免疫功能，值得臨床推廣應用。