腹腔鏡手術治療早期宮頸癌的效果及對患者生育功能的影響

郭改利

宮頸癌發病率逐年上升，且呈現年輕化的態勢，未育患者比例逐漸增多，發病年齡由53歲降至42歲，超過1/4的患者小于40歲[1]。隨著癌癥普查技術的不斷提高和廣泛開展，早期宮頸癌的檢出率越來越高，由于平均婚育年齡的推后，患者對生活質量要求的提高，越來越多的宮頸癌女性有保留生育功能的需求。早發現、早治療對提高患者生活質量、延長生存時間、保留生育功能至關重要，而早期宮頸癌的5年生存率高達87%～92%，為保留生育功能創造可能[2]。目前對于宮頸癌的治療主要以手術和放療為主，以化療、基因治療、免疫治療和介入治療等綜合治療成為癌癥治療的重要方法[3]。經腹部廣泛性子宮切除術是目前治療宮頸癌的最佳方法，可減少宮頸癌的轉移和復發，但會導致患者喪失生育能力[4]。隨著微創技術的發展及成熟，腹腔鏡微創技術也應用于宮頸癌的手術治療中，也為患者保留生育功能提供了基礎。有研究顯示，廣泛性宮頸切除術和腹腔鏡盆腔淋巴結切除術治療早期宮頸癌均可保留患者的生育功能[5]。本研究比較了2種手術方式對早期宮頸癌患者生育功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月至2016年3月我院收治的71例早期宮頸癌患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①腫瘤分期符合國際婦科聯盟制定的臨床分期標準的Ⅰa2～Ⅰb1期；②患者術前經CT 和MRI檢查均未顯示有盆腔淋巴結轉移；③病灶直徑≤2 cm。排除標準：①合并其他生殖系統惡性腫瘤者；②需同時進行其他婦科手術者；③合并其他嚴重內外科疾病者。按照手術方式不同分為2組，對照組行保留生育功能的傳統開腹手術，觀察組行保留生育功能的腹腔鏡微創手術。對照組35例，年齡28～35歲，平均(32.58±6.54)歲；體重量為51.65～69.48 kg，平均(64.32±8.41)kg；腫瘤直徑1.13～2.21 cm，平均(1.84±0.42)cm；腺癌5例，鱗癌30例；Ⅰa2期15例，Ⅰb2期20例。觀察組36例，年齡25～34歲，平均(31.52±5.79)歲；體重量為52.64～70.21 kg，平均(65.68±8.75)kg；腫瘤直徑1.21～2.18 cm，平均(1.88±0.51)cm；腺癌7例，鱗癌29例；Ⅰa2期17例，Ⅰb2期19例。2組患者一般資料無統計學差異(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均采用氣管插管全身麻醉，術前常規消毒、留置尿管。①觀察組：取仰臥頭低臀高位，經陰道放置舉宮器，腹腔鏡操作采用四孔法，穿刺后對盆腹腔進行仔細探查，結扎輸卵管防止手術造成癌細胞腹腔內種植轉移。打開右側盆腹腔，在髂總血管水平結扎并切斷卵巢血管，打開血管鞘，清除淋巴結，同法處理左側血管及淋巴結。打開膀胱腹膜，距宮頸側緣3 cm處離斷宮骶韌帶和主韌帶，游離并切除陰道壁約 3 cm，電切雙側骨盆圓韌帶和漏斗韌帶，電凝止血。將子宮、雙附件、淋巴結等標本取出后縫合陰道殘端，生理鹽水沖洗盆腹腔后退出腹腔鏡并縫合穿刺口，放置引流管。②對照組：取仰臥位，在下腹正中處取橫或縱切口6～8 cm，逐層切開，手術步驟同觀察組。

1.3 觀察指標

①比較2組患者圍術期相關指標，包括手術時間、術中出血量、排氣時間、離床時間、術后引流量和住院時間。②以復診、電話等形式隨訪2年，比較2組患者的生活質量。生活質量采用腫瘤患者生活質量量表(QLQ-C30)中的功能量表進行評價，包括軀體功能、角色功能、認知功能、社會功能和情緒功能，得分越高，表明生活質量越好。③以復診、電話等形式隨訪2年，比較2組患者的術后月經和生育情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者圍術期相關指標的比較

觀察組的手術時間顯著長于對照組(P<0.05)，術中出血量、排氣時間、離床時間、術后引流量和住院時間均顯著小于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者圍術期相關指標的比較

2.2 2組患者生活質量比較

觀察組患者生活質量各維度評分(軀體功能、角色功能、認知功能、社會功能和情緒功能)均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者生活質量比較分)

2.3 患者術后月經和生育情況比較

觀察組術后月經正常者顯著多于對照組、妊娠成功和成功分娩率均顯著高于對照組(P均<0.05)，流產率和早產率組間無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表3 患者術后月經和生育情況比較(例 ，%)

3 討論

對有生育需求的年輕早期宮頸癌患者保留生育功能具有重要的意義，目的是在不降低患者生存率和增加復發率的情況下保留生育功能，重點考慮患者腫瘤結局的安全性和生育結局的滿意度[6]。對保留生育功能手術的患者具有一定的要求，包括患者的腫瘤分期為Ⅰa2～Ⅰb1期，病灶直徑≤2 cm，區域淋巴結未轉移，腫瘤病理分類為腺癌或鱗癌。對于直徑>2 cm的患者，可在新輔助化療下腫瘤縮小至2 cm以下后仍可進行保留生育功能的腹腔鏡手術。本研究中病例選擇均為病灶直徑≤2 cm的患者[7]。對于符合保留生育功能手術要求和腹腔鏡手術指征的患者進行腹腔鏡手術，對于由于自身條件不符合宮腔鏡手術指征的患者進行開腹手術治療。

本研究顯示，觀察組的手術時間顯著長于對照組，其他手術相關指標包括術中出血量、排氣時間、離床時間、術后引流量和住院時間均顯著短于對照組。提示腹腔鏡保留生育功能手術的創傷小、出血量少、恢復快。這與腹腔鏡手術的微創性、對患者機體干擾少有關[1]。本研究中研究組患者術后生活質量顯著優于對照組，提示保留生育功能不僅保護了患者的器官完整，維持正常的月經，對患者的身心健康也起到了積極的作用。

保留生育功能手術的術后妊娠情況是重要的評價指標。本研究中腹腔鏡早期宮頸癌保留生育功能手術患者術后妊娠率和成功分娩率顯著高于對照組，提示腹腔鏡早期宮頸癌保留生育功能手術可明顯改善患者的生育功能，可能與腹腔鏡手術患者創傷小、恢復快、患者生活質量高有關，而開腹手術患者的切口較長、對盆腔臟器的影響較大、術后可引起盆腔黏連而降低術后妊娠率[8]。流產、早產與宮頸的機能有關，包括宮頸機能不全或絨毛膜羊膜炎等，可能與宮頸切除的大小、宮頸黏液的缺乏、環扎線的刺激等因素有關，術中應當盡量避免[9]。

綜上所述，早期宮頸癌患者行腹腔鏡保留生育功能手術創傷小，恢復快、術后生活質量高、臨床效果較好，且可顯著改善妊娠率和妊娠結局。選擇何種手術方式需根據患者的自身條件、腫瘤大小等具體分析，對于不符合腹腔鏡手術指征有保留生育功能需求的患者可采用開腹保留生育功能手術，而對于符合條件的患者盡量采用腹腔鏡手術治療。