納米碳示蹤技術在甲狀腺癌側頸淋巴結清掃術中對血清鈣、PTH水平的影響價值

王 寧 劉金彪

甲狀腺癌作為機體內分泌和頭頸部腫瘤的常見惡性腫瘤，其發病率逐年遞增，嚴重影響了患者生命質量[1]。臨床研究顯示，甲狀腺癌早期向淋巴結轉移率高，約為15%～50%[2]。目前，手術治療依舊時甲狀腺癌患者的首選治療方法，常采用的又甲狀腺全或進全切除術及相應的預防或治療性的淋巴結清掃。但術中對甲狀旁腺牽拉、供血的破壞等仍是不可避免的，導致甲狀旁腺功能低下，出現低鈣血癥等癥狀，給患者帶來心理壓力和經濟負擔[3]。尋得安全有效易于分辨出甲狀旁腺組織的手段成為臨床醫生等眾多專家關注的問題。作為示蹤劑的納米碳懸液在乳腺癌、結腸癌等方面得到了較好的效果，主要時利用納米碳和甲狀腺組織中的巨噬細胞吞噬，但這些納米碳微粒僅為150 nm，小于淋巴管內皮細胞間隙，導致示蹤劑納米碳微粒進入到淋巴管中，并在淋巴結中滯留時間較久，使淋巴結呈現特有的黑染，而甲狀腺為黃紅或棕紅色易于肉眼將其區分[4-5]。本研究通過示蹤劑納米碳技術探究其在甲狀腺癌淋巴清掃術中對甲狀旁腺的保護作用，旨在通過本文可以為甲狀腺癌相關手術提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在2015年12月至2017年12月期間在我院接受診治的84例甲狀腺癌患者。其中，男性23例，女性61例；年齡在48～64歲，平均年齡為(49.38±9.87)歲；腫瘤直徑為(1.47±0.26)cm；病程為(16.41±4.83)個月；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。所有患者均行甲狀腺全切及患側淋巴清掃術，且病理驗證均為甲狀腺乳頭癌。根據數字表法隨機分為對照組和納米碳組，每組各42例，兩組患者一般資料無統計學意義(P>0.05)。本研究經過醫院倫理委員會同意批準。

1.2 納入或排除標準

1.2.1 納入標準 ①經彩超、CT及相關實驗室檢測均符合甲狀腺癌的診斷標準[6]；②術后病理驗證為甲狀腺癌；③患者及其家屬簽署知情只同意書。

1.2.2 排除標準 ①甲狀腺泡狀癌，未分化癌患者；②對納米碳示蹤劑過敏或出現不良反應的患者；③又甲狀腺、喉癌等手術史的患者；④聲帶運動異常的患者；⑤患有先天心臟病，顱內、肺部損傷的患者；⑥肝腎功能不全的患者。

1.3 方法

對照組行常規甲狀腺全切術和淋巴結清掃術，納米碳組在此基礎上采用示蹤劑納米碳。具體操作方法如下。患者取仰臥位，并采取全麻氣管插管，肩部墊高使其充分暴露頸部。頸部低領式弧形切口并逐層切開，分離皮瓣、結締組織，暴露甲狀腺。納米碳組：通過1 ml注射器在患側3～5處注射納米碳(重慶萊美藥業有限公司，國藥準字H20041829)0.1 ml，注射前回抽確認避免注入血管中。之后通過紗布按壓注射點防止納米碳滲漏，淋巴結染黑后行清掃術。

1.4 觀察指標

①清掃淋巴結數目、大小等情況比較。②兩組患者手術時間、住院時間、切口引流量及術中出血量等比較分析。③術后血鈣和甲狀腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平變化情況。④術后3個月觀察患者甲狀旁腺受損常見癥狀，包括肢體異常、四肢麻木、手足抽搐、肌肉痙攣等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術治療情況比較

對兩組患者的手術、住院時間和術中出血量及切口引流量等比較無統計學意義(P>0.05)。淋巴結數量比較顯示，對照組人均淋巴結顯著低于納米碳組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組一般資料和淋巴結數量比較

2.2 血鈣和PTH變化情況

術前，兩組患者的血鈣和PTH表達水平無顯著差異(P>0.05),術后第1天，血鈣和PTH均顯著下降，并隨時間延長血鈣和PTH表達水平逐漸提高(圖1)。組間比較，術后，納米碳組血鈣和PTH表達水平高于對照組(P<0.05)(表2)。

A為血鈣隨時間變化情況；B為PTH隨時間變化情況。

表2 血鈣和PTH表達水平變化情況

2.3 甲狀旁腺受損常見癥狀情況

納米碳組術后3個月出現甲狀旁腺受損癥狀情況顯著優于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 甲狀旁腺受損常見癥狀情況(例，%)

3 討論

隨著醫療水平和科學技術的進步，甲狀腺相關疾病逐漸被發現和重視，特別甲狀腺癌已成為常見高發腫瘤之一。臨床上，將甲狀腺癌分為乳頭狀癌、濾泡癌、未分化癌及髓樣癌四種，其中乳頭狀癌比例約占60%，其主要以淋巴結為轉移途徑[7]。目前，對甲狀腺癌的治療方式以手術治療為主，對于淋巴結轉移的患者同時行淋巴清掃術，盡可能的切除腫瘤組織，保證生存率。然而，術后伴隨的一列并發癥，尤其以甲狀旁腺功能退下為該病的常見并發癥，導致甲狀旁腺受損的原因主要包括甲狀旁腺誤切、供血不足而引起的[8]。由于甲狀旁腺與周邊淋巴結等組織差異小，常因肉眼難以分辨而被誤切、損傷；另外，甲狀旁腺血管細小是其在術后受損的重要原因。甲狀旁腺功能減退的常見臨床癥狀主要是顏面麻木，肌肉痙攣等[9]。因而，在甲狀腺癌外科治療中掌握甲狀旁腺精細解剖的1種手段是保護甲狀旁腺功能的關鍵。對此，納米碳示蹤劑應運而生，且其已廣泛應用在胃癌、直腸癌等手術中，并獲得了較為理想的效果。納米碳微粒直徑大于內皮細胞間隙，小于淋巴管內皮細胞間隙，使得納米碳微粒聚集在淋巴結并將其染成黑色[11-12]。由于甲狀旁腺和甲狀腺淋巴結相對獨立，因而，納米碳微粒不會進入到甲狀旁腺組織使其保持原色，從而達到肉眼可區分的作用，進而起到保護甲狀旁腺的作用[13]。

本研究中，兩組患者手術、住院時間和術中出血量及切口引流量等比較無統計學意義(P>0.05)。這說明，和常規手術相較，納米碳示蹤劑在甲狀腺癌手術中是1種安全可行的方法。這和楊志芳等[13]學者的研究結果基本保持一致。淋巴結數量比較顯示，對照組人均淋巴結顯著低于納米碳組(P<0.05)。這說明納米碳示蹤劑在示蹤淋巴結中具有較好作用，有效的幫助醫生區分、清除淋巴結，保證手術效果。婁朝勝等[14]學者在對86例甲狀腺癌患者行甲狀腺頸淋巴結清掃術中發現，納米碳示蹤劑可以幫助檢出更多的淋巴結，防治甲狀旁腺誤切，利于患者術后康復。PTH是正常甲狀旁腺組織分泌的1種可以升高血鈣和降低血磷的激素，當血鈣降低一定程度后便會引起相應臨床癥狀，包括麻木、刺痛、抽搐，嚴重影響患者的生活質量[15]。術后PTH和血鈣的表達水平對預后具有重要意義。本研究結果顯示，術前，兩組患者的血鈣和PTH表達水平無顯著差異(P>0.05),術后第1天，血鈣和PTH均顯著下降，并隨時間延長血鈣和PTH表達水平逐漸提高。組間比較，術后，納米碳組血鈣和PTH表達水平高于對照組(P<0.05)。相關報道顯示，術后第1～2天，血清PTH表達水平會出現短暫性降低。李志安等[16]學者研究表明，納米碳示蹤劑可以減少PTH下降程度，這可能和甲狀旁腺組織代償能力有關，同時也提出，在小樣本研究中納米碳示蹤劑組對PTH表達水平具有較好效果，如果增加樣本，結果是否依舊如此，還有待研究。曾玉劍等[17]學者研究同樣表明，納米碳技術對甲狀腺癌術后血鈣水平和降低低血鈣癥狀具有較好效果。本研究同樣發現，納米碳組術后3個月出現低血鈣癥狀情況顯著優于對照組(P<0.05)，這和曾玉劍研究結果基本一致。

本研究也存在一定的不足之處，進行大樣本量研究所得的結果，其可信力更高；鑒于隨訪的難度，在對永久性低血鈣和PTH降低情況還需進一步研究。

綜上所述，納米碳示蹤劑在增加淋巴結清掃數量，辨別淋巴結和甲狀旁腺組織上具有明顯作用，緩解血鈣和PTH表達水平降低程度，保護甲狀旁腺功能，降低低血鈣癥狀，安全有效。