經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術過程中甲狀旁腺的識別與保護的體會

盧亞　嚴順新

【摘要】 目的 探討經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術過程中對甲狀旁腺的識別與保護方法。方法 23例甲狀腺手術患者為研究對象， 患者均采用經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術治療， 術中依據甲狀旁腺的解剖位置、外觀、對缺血耐受情況以及必要時的病理檢查等綜合因素識別并保護甲狀旁腺， 觀察其效果。結果 1例患者因術中出血中轉傳統手術， 2例患者因術后常規病理為甲狀腺乳頭狀癌中轉傳統二次手術（腔鏡手術早期階段）， 1例術后短暫聲音嘶啞（持續1 d）術后恢復正常， 1例患者術中病理為甲狀腺腺瘤而術后常規病理為甲狀腺乳頭狀癌行二次腔鏡手術， 1例患者術后出現飲水嗆咳予以甲鈷胺及地塞米松治療后恢復正常， 術后均無甲狀旁腺功能不全導致的手腳麻木及抽搐， 術后無遲發性出血二次手術、無乳糜漏、皮瓣壞死、縱隔氣腫等。結論 腔鏡的放大作用在甲狀腺手術中具有獨特的優勢， 有利于尋找重要的解剖結構并作出相應的保護。

【關鍵詞】 甲狀腺;腔鏡手術;甲狀旁腺;識別與保護

【Abstract】 Objective ? To discuss the recognition and protection method of parathyroid glands during endoscopic thyroidectomy via breast-thoracic approach. Methods ? A total of 23 patients undergoing thyroidectomy were treated by endoscopic thyroidectomy via breast-thoracic approach. The parathyroid glands were identified and protected according to the anatomical location， appearance， ischemic tolerance and pathological examination when necessary. The effect was observed. Results ? 1 patient was converted to traditional surgery because of intraoperative bleeding， 2 patients with thyroid papillary carcinoma were converted to traditional second operation （early stage of endoscopic surgery） because of the routine pathology after operation， 1 patient recovered from temporary hoarseness （lasting for 1 d）， 1 patient had intraoperative pathology as thyroid adenoma and postoperative routine pathology as thyroid papillary carcinoma， and underwent second laparoscopic surgery， and 1 patient developed cough after drinking water and recovered to normal after treatment with mecobalamin and dexamethasone. There was no parathyroid insufficiency resulted in numbness and convulsions of hands and feet， no delayed bleeding， no chylous leakage， skin flap necrosis， mediastinal emphysema and so on. Conclusion ? Laparoscopic magnification has unique advantages in thyroid surgery， and it is conducive to finding important anatomical structures and making corresponding protection.

【Key words】 Parathyroid glands; Endoscopic surgery; Parathyroid gland; Recognition and protection

隨著科學技術的發展和進步、腔鏡技術也有了突飛猛進的發展， 90年代以后腔鏡技術在全世界得到廣泛推廣， 病種也從單一的膽囊切除術擴大到外科的許多領域;同樣如此， 由于腔鏡具有美容、微創、恢復快等優點， 腔鏡技術在甲狀腺外科領域的應用也得到廣大患者的青睞， 特別是年輕愛美女性患者。隨著甲狀腺腔鏡手術經驗的積累、先進科技的進步及應用于臨床、手術方式的不斷改進， 腔鏡甲狀腺的手術禁忌證也逐漸縮小， 而適應證越來越廣泛， 術中的操作也逐漸精細化和規范化， 對各種并發癥的預防如喉上神經、喉返神經及甲狀旁腺的識別與保護方面有很好的認識與發展;隨著外科醫師對這些重要結構的解剖位置、常見變異及血供保護的基礎研究與臨床研究的逐漸深入， 腔鏡甲狀腺手術對神經的保護在技術層面上得到解決， 但在保護甲狀旁腺方面尚處于探索階段。甲狀旁腺損失一直是阻礙甲狀腺外科發展的阻礙， 也是甲狀腺手術后引起糾紛的高發因素[1]。參考文獻[2]報道甲狀腺術后暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下的發生率分別為14%～60%和4%～11%。本科從2014年至今， 完成腔鏡下甲狀腺手術23例， 現將作者在腔鏡甲狀腺手術過程中甲狀旁腺識別與保護的體會分享如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科從2014年1月～2018年10月完成腔鏡下甲狀腺手術患者23例， 其中男5例， 女18例;年齡25～68歲， 中位年齡42歲;良性17例， 惡性6例;單側12例， 雙側11例;單側手術9例， 雙側手術14例。都因無意中發現或體檢發現而入院， 病程7 d～3年。

1. 2 手術方法 目前， 常見的腔鏡甲狀腺手術入路主要有經胸骨前入路、經腋窩入路、經乳暈入路、經胸骨切跡入路和經鎖骨入路5種方式。其中， 經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術治療效果確切， 無頸部切口， 乳暈切口小且位置隱蔽、能夠滿足患者對“形體美”的需求。同時也得到大多數甲狀腺外科醫師的認可[3， 4]。本科采用常規胸乳入路;①體位：常規氣管插管全身麻醉、仰臥位、手術臺頭端抬高約呈15°斜坡位， 肩下墊薄枕， 使頭部伸直， 適當地調整枕頭以充分地顯露頸部而又不至于使頸肌緊張;②Trocar位置：左右乳暈上內側取切口置10 mm Trocar作觀察孔（可根據手術需要取左側或右側為觀察孔）， 左右乳腺腋尾部取切口置5 mm Trocar;③用無損傷分離棒分離皮下疏松組織建立置Trocar隧道及建立初步的空間， 注入CO2氣體， 壓力為6～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;置入抓鉗及超聲刀在腔鏡直視下用超聲刀進一步繼續分離皮下疏松組織， 沿頸闊肌深面分離， 上至甲狀軟骨、兩側分離至胸鎖乳突肌外緣;④顯露甲狀腺：沿頸白線切開直至甲狀腺外膜顯露甲狀腺組織， 并沿胸鎖乳突肌內緣切斷部分頸前扁肌， 予7-0線懸吊（術后根據情況予以縫合）。

2 結果

1例患者因術中出血中轉傳統手術， 2例患者因術后常規病理為甲狀腺乳頭狀癌中轉傳統二次手術（腔鏡手術早期階段）， 1例術后短暫聲音嘶啞（持續1 d）術后恢復正常， 1例患者術中病理為甲狀腺腺瘤而術后常規病理為甲狀腺乳頭狀癌行二次腔鏡手術， 1例患者術后出現飲水嗆咳予以甲鈷胺及地塞米松治療后恢復正常， 術后均無甲狀旁腺功能不全導致的手腳麻木及抽搐， 術后無遲發性出血二次手術、無乳糜漏、皮瓣壞死、縱隔氣腫等。

3 討論

腔鏡技術目前已廣泛應用于甲狀腺外科領域， 并由良性的甲狀腺腺瘤手術發展到甲狀腺癌以及頸部淋巴結的清掃;腔鏡甲狀腺的優勢得到廣大外科醫師的認可， 同時， 也因其美容效果而受到許多年輕女患者的青睞;腔鏡的放大作用在甲狀腺手術中具有獨特的優勢， 有利于尋找重要的解剖結構（如喉返神經、喉上神經以及甲狀旁腺）并作出相應的保護， 正確的解剖及重要結構的識別與保護關系到手術的質量及術后患者的生存質量。對甲狀旁腺組織的識別可以通過肉眼及正（負）顯影等技術確定。但在縣級基層醫院， 更重要的應該依據甲狀旁腺的解剖位置、外觀以及對缺血耐受情況等綜合因素確認;手術過程中， 應做到精細化解剖， 合理應用能量平臺減少術中甲狀旁腺及其血供的損傷， 確保所保留甲狀旁腺的血供;應把所發現的每1枚甲狀旁腺均當成患者唯一的甲狀旁腺組織予以保護。

3. 1 甲狀旁腺的解剖 甲狀旁腺呈棕黃色或紅色似大豆的扁圓形小體、形態多樣、呈扁平狀、球形、豆狀、葉狀等;每個甲狀旁腺的重量約35 mg， 貼附于甲狀腺側葉的后緣， 多位于甲狀腺被膜之外， 有時在甲狀腺實質之中[5]。80%的人有4個甲狀旁腺， 6%有5個、13%有3個、也有達8個者， 甚至有學者報道約15%中國人僅有2枚甲狀旁腺[6， 7]。上甲狀旁腺位置較固定， 99%緊靠甲狀腺， 其中77%在環甲軟骨及近環狀軟骨處， 22%在甲狀腺上極的后面， 1%在咽后或食管后。下甲狀旁腺由于在胚胎發育過程中， 伴隨胸腺的下降， 故其位置變化范圍較大， 發生異位的情況較多。42%位于甲狀腺下極的側面、39%位于甲狀腺下方的胸腺組織內、15%位于甲狀腺下側方的脂肪組織內、5%在近頸動脈交叉處、1%位于甲狀腺外側的頸動脈鞘中部。

3. 2 原位保留上旁腺 正常上甲狀旁腺其實很少位于甲狀腺上極附近， 而多位于甲狀腺上部1/3～1/2的側面， 80%的甲狀旁腺位于以甲狀腺下動脈與喉返神經交叉點頭側1 cm處為中心、半徑為1 cm的區域內;如掀起甲狀腺后該區域未見上甲狀旁腺， 那么在環狀軟骨附近、甲狀腺側葉后面的被膜下有一個三角形的囊腫樣水潴留部位， 透過被膜往往可見甲狀旁腺漂浮其中的脂肪組織內[8]。

3. 3 原位保留下旁腺 下甲狀旁腺95%位于以甲狀腺側葉下極為中心、半徑2 cm的范圍內， 在此范圍40%～60%與甲狀腺粘連， 25%～40%位于與甲狀腺相連的頸部胸腺內， 均位于喉返神經前面。左右甲狀旁腺的位置大致對稱的[8]。

3. 4 游離旁腺的處理（旁腺的自體移植） 對所切甲狀腺及清掃的中央區淋巴結標本組織經過仔細檢查尋找有無誤切的甲狀旁腺組織;一般對所切除的脂肪結締組織要求解剖至半透明狀以最大程度發現被誤切的甲狀旁腺組織以避免遺漏;如術中發現切除的標本中存在甲狀旁腺， 并通過快速病理或漂浮實驗（將組織置于0.9%氯化鈉注射液， 因甲狀旁腺的比重比脂肪組織的比重大、因此下沉于水中的為旁腺、反之漂浮于表面的為脂肪組織）證實為甲狀旁腺組織后， 可取下洗凈， 切成小塊后移植于肌肉中;可置于胸鎖乳突肌中， 也可以移植于前臂的肌肉中[9]。

綜上所述， 腔鏡的放大作用在甲狀腺手術中具有獨特的優勢， 有利于尋找重要的解剖結構并作出相應的保護。

參考文獻

[1] 劉宛靈， 蔡念， 李進義， 等. 腔鏡甲狀腺手術中甲狀旁腺的保護. 腹腔鏡外科雜志， 2013， 18（4）：252-254.

[2] 朱精強. 甲狀腺手術中甲狀旁腺保護專家共識. 中國實用外科雜志， 2015， 35（7）：731-736.

[3] 林明飛， 曹東明. 乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術后并發癥分析. 臨床外科雜志， 2018， 26（1）：66-67.

[4] 胡三元， 王延磊. 腔鏡下甲狀腺及甲狀旁腺手術的經驗和技巧. 中華普通外科學文獻（電子版）， 2010， 4（6）：1-3.

[5] 黎介濤， 吳孟超. 普通外科手術學. 第2版. 北京：人民軍醫出版社， 2010：68.

[6] 王效軍， 李應義. 52例國人甲狀旁腺的解剖學觀察. 寧夏醫學院學報， 2003， 25（3）：183-184.

[7] 李志輝， 朱精強， 魏濤， 等. 甲狀旁腺在人體中的分布特點及臨床意義（附50例解剖研究報告）. 中國普外基礎與臨床雜志， 2008， 5（15）：311-313.

[8] 小原孝南. 內分泌外科（要點與盲點）. 第2版. 北京：人民衛生出版社， 2011：242.

[9] 武正炎. 普通外科手術并發癥預防與處理. 第2版. 北京：人民軍醫出版社， 2007：111-112.

[收稿日期：2018-11-15]