擴張型心肌病診治進展

聞青松　肖純

【摘要】 擴張型心肌病（DCM）患者均見左心室和（或）右心室擴大， 常合并心肌收縮功能障礙。擴張型心肌病患者的心肌細胞變性且壞死， 心肌間質呈纖維化狀態， 為不同原因和病理過程共同產生的結局。本研究旨在對擴張型心肌病的診治進展作以下綜述。

【關鍵詞】 擴張型心肌病;診治進展;左室重構

擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy， DCM）屬于一種常見心肌疾病類型， 患者病情通常包括特發性、家族性、遺傳性、病毒性及免疫性等[1]。病情會呈進行性加重趨勢， 通常伴有心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死等。為了提高擴張型心肌病的臨床治療效果， 改善病情預后， 早期進行臨床診斷與治療尤為關鍵， 因此探析擴張型心肌病的診治進展十分重要。

1 擴張型心肌病臨床診斷

1. 1 擴張型心肌病的發病機理 擴張型心肌病患者均是由不同原因和病理過程共同造成的病癥， 通常患者的心功能損傷程度用異常負荷或者缺血損傷的情況解釋時具有很大的局限性。

早期認為擴張型心肌病的患者多數存在腸道病毒、腺病毒、肝炎病毒等感染因素， 且伴感染后容易造成免疫損傷及免疫紊亂。T淋巴細胞免疫對擴張型心肌病的發病尤為重要。Haasken等[2]的研究中指出， CD4+T淋巴細胞為心肌炎的一種啟動因子， 可促擴張型心肌病發病。研究表明， 擴張型心肌病患者外周血中CD8+ T淋巴細胞減少， CD4+ T淋巴細胞相對增多， 淋巴細胞比例失調顯著， 同時CD4+ CD25+調節性T細胞數目明顯減少， 使體內免疫系統不能有效下調對自身心肌抗原的免疫反應。Liu等[1]的研究中指出， 擴張型心肌病可能是機體促炎/抗炎反應免疫失調造成， 繼而造成患者體內免疫調節功能降低， 且影響心臟功能。

擴張型心肌病患者體內常見的5種自身抗體分別為抗線粒體腺嘌呤核苷異位酶（ANT）抗體、抗腎上腺素能β1受體（β1AR）抗體、抗膽堿能M2受體（M2R）抗體、抗肌球蛋白重鏈（MHC）抗體和抗L型鈣通道（L-CaC）抗體。其水平長時間處于較高狀態時， 則患有擴張型心肌病的風險越大。自身抗體對受體有激動劑樣的效應， 可能干擾受體的正常調節功能， 使細胞代謝發生紊亂， 引起心臟功能改變。擴張型心肌病患者病發較長時間后， 便會出現心臟顯著擴張且重量加重的情況。

擴張型心肌病患者中約有60%存在家族遺傳傾向， 且現已證實400多個突變位點上的60個致病性基因與擴張型心肌病有關， 其中致病基因大都是編碼心臟結構和功能方面的基因， 比如心肌收縮力產生、傳導基因， 心肌細胞骨架基因和細胞核膜基因、線粒體基因等[3]。擴張型心肌病的產生是獲得性/失用性突變導致氨基酸編碼序列被改變， 繼而導致核糖核酸（RNA）合成、轉錄被阻斷， 生成異常結構的蛋白質， 比如心肌細胞肥大、凋亡、心肌組織纖維化等， 常見患者存在心肌收縮力產生、傳導障礙離子穩態破壞等情況， 造成患者心肌收縮產生不同程度的障礙， 心室隨之出現擴張而發病。

1. 2 擴張型心肌病的臨床表現 擴張型心肌病患者常伴發左心室衰竭、心律失常、血栓栓塞等情況。心電圖常出現房室傳導阻滯、肢體導聯低電壓、部分胸部導聯高電壓以及多種復雜性且復合的心律失常。魏琦萍等[4]等的研究中指出， 心電圖對電壓傳導較為靈敏， 但不能準確地顯示心壁增厚引起的心臟擴張量變化情況。姚錢晶等[5]的研究中指出， 擴張型心肌病患者可因心室腔擴大出現二、三瓣返流， 且瓣膜運動幅度顯著降低， 基本無瓣膜鈣化的情況， 患者的左室收縮功能呈顯著降低狀態。擴張型心肌病患者心臟磁共振成像（MRI）下見左右心室呈球形擴張狀， 室壁呈變薄狀， 心肌壁纖維化， 心肌運動見彌漫性減弱狀。金紅瑞等[6]的研究結果顯示， MRI能夠更加準確地檢測患者的左心室功能、容積等參數， 且可重復性高， 對患者心臟功能與心室壁厚度的檢測更為準確。

2 擴張型心肌病臨床治療

2. 1 β-受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑 擴張型心肌病患者常存在心力衰竭、心肌重構及心律失常， 常規治療以利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、強心藥等為主。目前通過測定相應抗體的滴度選擇特異性的阻斷劑可改善患者疾病進展。姜波[7]研究中的結果顯示， β受體自身抗體長期過度刺激和心肌病的發展相關， 亦是造成心肌損害的關鍵原因。2011年廖玉華等發現擴張型心肌病患者抗L-CaC抗體可以引起室性心律失常及猝死， 并闡明了其作用機制。魏晶晶等[8]Meta分析結果提示β受體阻滯劑和地爾硫均可降低擴張型心肌病患者的全因死亡率， 獲益可能與藥物抑制抗心肌抗體引起心肌細胞損傷和室性心律失常有關。

2. 2 免疫抑制劑 免疫抑制劑常用于自身免疫性疾病或者變態反應性疾病患者， 包括糖皮質激素、微生物代謝產物、抗代謝物以及多克隆及單克隆抗淋巴細胞抗體、烷化劑等。熊偉平等[9]的研究中指出， 胸腺五肽治療老年擴張型心肌病患者的臨床效果顯著， 能夠顯著調整患者體內淋巴細胞亞群失衡狀態， 且體液免疫改善顯著， 繼而促使患者的心臟功能及病情得到明顯改善。類固醇、硫唑嘌呤能夠顯著治療慢性心力衰竭、心肌炎， 且臨床上常選擇抗CD4單抗或者環磷酰胺治療擴張型心肌病患者， 以期阻斷患者的自身免疫反應而起到治療效果[10]。

2. 3 干細胞移植治療 干細胞移植治療能夠將患者體內的心肌細胞和血管內皮細胞充分分化， 繼而提高患者的心肌收縮力， 且能夠逆轉患者的心室重構， 有效改善其心肌供血狀態， 強化心臟功能。Hare等[11]的研究中指出， 干細胞具有全能性， 移植后可以促進新生血管形成， 減少心肌纖維化和左心室舒張末期容積， 繼而起到改善心臟功能和提高生存率的效果。

2. 4 中醫中藥 中醫辨證將擴張型心肌病歸為心氣虛血瘀證， 且心氣虛和血瘀是臨床辨證的關鍵。治療時需益氣補虛、大補元氣、散結化瘀、舒經通脈等機理。楊明德[12]的研究中指出， 丹參中的丹參酮ⅡA能夠提高抗氧化能力和抑制氧自由基生存， 亦可抑制氧自由基損傷心肌細胞， 繼而保護心肌功能。丹參能夠抑制人體內的炎癥介質分泌， 拮抗炎癥細胞活化， 繼而調節患者的免疫力， 避免白介素-6、白介素-8等炎性因子造成患者免疫功能失調， 充分改善擴張型心肌病患者心肌細胞的凋亡。

3 小結

隨著老齡化進程及診療水平的提高， 流行病學調查結果指出， 擴張型心肌病的患病率近年來呈持續升高的趨勢。本文分析了擴張型心肌病患者的發病機制、診斷特點和治療進展， 以期為其臨床診療提供參考依據， 未來隨著免疫機制及基因研究的進展， 可能會為擴張型心肌病的診治帶來新的突破。

參考文獻

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[3] Sukumaran V， Watanabe K， Veeraveedu PT， et al. Beneficial effects of ?olmesartan， an angiotensin Ⅱ receptor type 1 antagonist， in rats with dilated cardiomyopathy. Exp Biol Med， 2010， 235（11）：1338-1346.

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[10] 周莉， 高云光. 擴張型心肌病治療的研究進展. 中外健康文摘， 2010， 7（3）：279-280.

[11] Hare JM， Fishman JE， Gerstenblith G， et al. Comparison of allogeneic vs autologous bone marrow-derived mesenchymal stem cells delivered by transendocardial injection in patients with ischemic cardiomyopathy：the POSEIDON randomized trial. JAMA， 2012， 308（22）：2369-2379.

[12] 楊明德. 分析丹參注射液輔助治療病毒性心肌炎的抗炎及抗氧自由基的效應. 中西醫結合心血管病電子雜志， 2018， 6（12）：46-47.

[收稿日期：2018-12-19]