表現為肺炎的肺栓塞2例并文獻復習

彭建萍 陳樂蓉 吳亮亮

【摘要】 目的分析以肺炎為首發表現的肺栓塞（PE）臨床特點， 以提高肺栓塞的診斷及鑒別診斷能力。方法 回顧分析2例表現為肺炎的肺栓塞患者的臨床資料， 總結誤診原因。結果 2例患者均為中年男性， 無明顯肺栓塞的高危因素;2例患者均有呼吸困難、低氧血癥;1例患者有發熱、白細胞升高等典型肺炎表現;1例患者雙側少量胸腔積液。結論 對于中年、無明確肺栓塞危險因素的肺炎患者， 如果抗感染效果不理想， CT表現多肺葉病變、胸膜下病變者， 要考慮肺栓塞可能， 及時行D-二聚體及計算機斷層肺血管造影（CTPA）等明確。

【關鍵詞】 肺炎;肺栓塞;鑒別診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.03.083

肺栓塞（pulmonary embolism， PE）是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環和右心功能障礙的臨床綜合征[1]， 其發病率和病死率高， 由于臨床缺乏特異性， 常易誤診、漏診。據文獻報道， 誤診為前2位的疾病是冠心病和肺炎[2]。現回顧性分析2017年入住本科的2例表現為肺炎的肺栓塞病例， 報告如下。

1 臨床資料

例1：男， 53歲， 因“咳嗽、胸悶、間斷痰血2個月余”于2017年1月5日入院。患者于2個月余前開始咳嗽、胸悶、間斷痰血， 在當地醫院攝胸部CT示左肺斑片影， 予以抗感染及HRZE抗癆治療， 抗癆5 d感不適自行停藥， 2016年12月19日復查胸部CT左肺病灶稍吸收， 右肺新增斑片影（圖1）， 遂來本院治療。入院查體：體溫（T）36.6℃， 脈搏（P）84次/min， 呼吸頻率（R）20次/min， 血壓（BP）131/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 兩肺散在濕啰音， 心腹無異常， 右下肢重度水腫， 左下肢無水腫。D-二聚體1.21 mg/L， 結核抗體陰性， 血常規白細胞計數（WBC）3.7×109/L， 肝腎功能心肌酶正常， 心電圖示竇性心動過緩， 下肢深靜脈彩超示右側股靜脈、腘靜脈低回聲， 考慮血栓。CTPA示右肺動脈干及右下肺動脈、左舌段、左下肺動脈內可見充盈缺損（圖2， 圖3）， 考慮多發肺動脈栓塞。予以低分子肝素鈣4100 U皮下注射， 華法林鈉口服抗凝及抗感染等治療， 患者咳嗽、胸悶好轉， 右下肢水腫減退， 出院診斷：①肺栓塞;②右下肢深靜脈血栓形成。

例2：男， 42歲， 因“發熱、咳嗽、胸悶、間斷痰血10 d余”于2017年2月28日入院。患者于10余天前開始發熱、咳嗽痰血少許， 2月19日在當地醫院攝胸部CT右肺多發斑片影， 考慮為社區獲得性肺炎， 予以頭孢噻肟鈉、莫西沙星抗感染等治療約1周， 發熱減退后又發熱， 并出現活動后胸悶， 遂入本院。入院體檢：T 37℃， P 90次/min， R 20次/min，?BP 124/70 mm Hg， 兩肺少量濕啰音， 心腹無異常， 下肢無水腫。2017年2月28日胸部CT右下肺斑片影（圖4）， 左下肺大片狀高密影， 部分毛玻璃影改變， 雙側胸腔少量積液， 較2月19日胸部CT右肺陰影吸收好轉， 左肺病變明顯增多。心電圖正常， 動脈血氣（未吸氧）酸堿度（pH）7.45， 動脈血二氧化碳分壓（PCO2）40 mm Hg， ?氧分壓（PO2）70 mm Hg， 血常規WBC13.7×109/L， 中性粒細胞比率87.81%， 肝腎功能正常。入院后考慮重癥肺炎、禽流感病毒性肺炎待排， 予以亞胺培南西司他丁、阿奇霉素抗感染， 奧司他韋抗病毒等治療， 第2天訴有左下肢疼痛， 無腫脹， 檢查血沉73 mm/h， 人類免疫缺陷病毒（HIV）陰性， D-二聚體6.23 mg/L， 下肢深靜脈彩超示左側腘靜脈、股靜脈見條狀低回聲充填， 考慮血栓， CTPA示左肺動脈閉塞， 可見充盈缺損， 考慮左肺動脈栓塞（圖5， 圖6）。予以低分子肝素鈣4100 U皮下注射， 3 d后同時口服華法林鈉抗凝等治療， 發熱、咳嗽、胸悶好轉， 仍有左下肢疼痛， 出院診斷：左肺栓塞， 左下肢深靜脈血栓形成。

2 討論

肺栓塞是一種高發疾病， 過去由于認識不足常被誤診為肺炎、冠心病等心肺疾病， 近年隨著診斷及認識水平的提高， 使得肺栓塞患者能得到及時的診斷與治療。本文2例患者均以咳嗽、痰血、胸悶、肺部陰影起病， 經常規抗感染治療療效不理想而進一步檢查發現為肺栓塞。目前臨床常用的肺栓塞可能性評估有加拿大的Wells評分和修正的Geneva評分[3， 4]， 例1患者Wells評分2分， Geneva評分為3分， 均為可能肺栓塞， 初診醫師未重視單側下肢水腫這一體征做進一步追查而漏診， 例2患者Wells評分1分， Geneva評分為2分， 肺栓塞可能性小， 后出現單側下肢痛， 才考慮肺栓塞可能。以“肺栓塞”、“肺炎”為關鍵詞在萬方數據庫中檢索2006～2016年收錄的文獻， 命中7篇[5-11]， 共報道80例肺栓塞患者， 其中男46例， 女34例， 年齡16～74歲;合并有下肢深靜脈血栓30例， 慢性肺部疾病10例， 外科手術10例， 腫瘤2例， 28例無高危因素。80例患者胸部CT主要表現為兩肺葉浸潤影及胸膜下病變， 典型肺部楔形影少見， 提示胸部CT顯示肺炎患者為多肺葉病變、胸膜下病變者， 應警惕肺栓塞可能。80例患者經CTPA確診為肺栓塞， 根據有無血流動力學改變及溶栓治療窗， 18例行溶栓治療， 62例行抗凝治療。誤診原因分析：①肺栓塞缺乏特異性的臨床表現， 典型的胸痛、咯血、呼吸困難三聯癥少見;②滿足于肺炎的診斷， 而未進一步檢查排除非感染因素導致的肺部斑片影， 2例患者開始均考慮為肺炎， 予以抗感染治療療效不理想， 出現新的陰影， 例1還給予抗結核治療;例2患者有發熱， 肺部陰影進展快， 部分磨玻璃改變， 恰為人感染H7N9禽流感高發期， 不排除病毒性肺炎， 后行禽流感病毒核酸檢查陰性排除;③對肺栓塞的易發因素認識不足， 肺栓塞是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支引起肺循環障礙的臨床和病理、生理綜合征。深靜脈血栓是肺栓塞的重要危險因素， 例1患者有單側下肢水腫， 高度提示深靜脈血栓可能， 但未能引起重視。對于抗感染治療>3 d效果不佳的肺炎患者， 一方面要考慮抗生素是否覆蓋致病菌， 另一方面還要考慮肺栓塞可能， 積極尋找肺栓塞的證據， 及時行CTPA檢查以明確診斷。

參考文獻

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[收稿日期：2018-08-09]