24例高血運腦膜瘤患者術前栓塞治療的效果分析

張鋒 商東升 賀玉寶

【摘要】 目的 探討高血運腦膜瘤的治療效果及經驗。方法 24例主要由頸外動脈供血的高血運腦膜瘤患者， 均行術前超選擇性頸外動脈栓塞術， 栓塞后3～7 d行顯微神經外科腦膜瘤切除術， 觀察治療療效。結果 24例患者造影中， 16例顯示為頸內、頸外動脈系統均有分支參與了腦膜瘤的供血， 但以頸外動脈系統供血為主;8例造影結果顯示僅為頸外動脈分支（主要是腦膜中動脈）供血， 超選擇栓塞后， 腫瘤染色完全消失14例， 染色變淺10例， 栓塞術后3～7 d通過顯微神經外科手術對腫瘤進行了切除， 腫瘤均完全切除， 術中出血明顯減少， 平均出血量200 ml， 術中輸血明顯減少， 最大輸血量600 ml， 其中18例患者未輸血。手術時間平均縮短2 h。術后患者均無嚴重并發癥發生。結論 對高血運腦膜瘤患者行術前栓塞， 能夠減少開顱手術中出血量， 確切提高手術的安全性。

【關鍵詞】 高血運;腦膜瘤;術前栓塞;腫瘤切除術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.03.011

腦膜瘤屬顱內良性腫瘤， 一般發生于硬腦膜纖維組織或蛛網膜顆粒細胞， 發病率約占顱內良性腫瘤的15%。由于腫瘤往往富含血管甚至血竇， 手術會因為出血的干擾導致顯微鏡下視野不清， 手術難度及風險增加。腦膜瘤大多數的供血動脈來源于頸外動脈分支為主， 主要是腦膜中動脈， 所以術前超選擇性栓塞腦膜瘤的供血動脈， 減少了腫瘤的血運， 可以確切的減少術中出血量， 有利于手術的安全性[1]， 本院2013年1月～2018年1月對24例高血運腦膜瘤患者施行了術前超選擇性頸外動脈栓塞術， 然后通過顯微外科手術切除腫瘤， 效果較好， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2013年1月～2018年1月收治的24例高血運腦膜瘤患者作為研究對象， 其中男14例， 女10例;年齡36～61歲， 平均年齡（45.53±8.51）歲。造影前均經磁共振成像（MRI）聯合增強掃描檢查診斷為腦膜瘤。腦膜瘤發生位置：矢狀竇和大腦鐮旁13例， 大腦半球凸面硬腦膜6例， 顱底5例。腫瘤最大直徑3.6～9.0 cm， 平均最大直徑5.56 cm。術后病理均證實為腦膜瘤。臨床表現：頭痛22例， 頭暈8例， 嘔吐4例， 癲癇發作10例， 單側肢體無力6例， 精神癥狀1例。包含以上復合癥狀7例。

1. 2 方法 患者均行術前超選擇性頸外動脈栓塞術。右側股動脈穿刺， 置入5F動脈鞘， 用造影管先行全腦血管造影， 了解腦膜瘤的血運情況（即造影劑染色情況）， 務必對供應顱腦的6支動脈， 即雙側頸外動脈、雙側頸內動脈、雙側椎動脈分別造影。同時觀察是否有引流靜脈、矢狀竇等靜脈竇受累情況， 腫瘤供血動脈分布及其供血動脈與顱內動脈有無危險吻合。完成造影明確腫瘤供血動脈后， 用微導管超選擇進入腦膜瘤供血動脈， 導管頭端盡可能接近瘤體。推注造影劑， 用腫瘤染色證實導管頭位于腫瘤的供血動脈內。然后將真絲線（手術用1-0線）剪成1 mm小線段， 每段抽入1 mm注射器， 將1 ml生理鹽水連同線段注入供血動脈， 間斷微量造影。直至腫瘤染色明顯變淺或消失。若腫瘤由多支血管供血， 則分別超選擇插管進行栓塞， 直至腫瘤的染色變淡或消失。栓塞完成后， 3～7 d內開顱， 行顯微神經外科腦膜瘤切除術。

2 結果

24例患者造影中， 16例顯示為頸內、頸外動脈系統均有分支參與了腦膜瘤的供血， 但以頸外動脈系統供血為主;8例造影結果顯示僅為頸外動脈分支（主要是腦膜中動脈）供血， 超選擇栓塞后， 腫瘤染色完全消失14例， 染色變淺10例，?栓塞術后3～7 d通過顯微神經外科手術對腫瘤進行了切除， 腫瘤均完全切除， 術中出血明顯減少， 平均出血量200 ml，?術中輸血明顯減少， 最大輸血量600 ml， 其中18例患者未輸血。手術時間平均縮短2 h。術后患者均無嚴重并發癥發生。

3 討論

手術切除治愈腦膜瘤的效果較好， 特別是一級切除腫瘤， 即連同腫瘤根部組織一同切除后， 復發率較低。但一部分腦膜瘤往往供血極為豐富， 特別是血管型的腦膜瘤， 如腫瘤位于顱底深部， 解剖因素加上出血因素， 對手術造成了極大的困難。盡管目前國內各級醫院的顯微神經外科技術已相對成熟， 針對不同位置的腫瘤， 也采用了多腫開顱方式， 特別是手術專用動力系統的使用， 為腫瘤的顯露和切除均提供了便利。但不得不面臨的問題是， 很多腦膜瘤體積較大， 手術中多為分塊切除， 對腫瘤蒂部， 即血運部的首先斷離存在一定的困難， 很多術者不得不選擇先行切開腫瘤體， 再達蒂部斷離腫瘤血運[2]。這樣的切除方式決定了普通的顯微手術失血>1000 ml的病例并不少見。而顯微鏡下術野有限， 一旦出血， 將使術野嚴重不清晰， 影響手術效果， 反復的止血也大大延長了手術時間。腦膜瘤切除術前大量備血也是很多神經外科醫生不得已的選擇[3]。

綜上分析， 通過全腦血管造影檢查， 在開顱手術前就明確腦膜瘤的血供情況是十分必要的。同時全腦血管造影也為術前的栓塞提供了依據。在全腦血管造影過程中， 對供應顱腦的6支動脈， 即雙側頸外動脈、雙側頸內動脈、雙側椎動脈務必分別造影。這樣可以充分了解每支血管對腫瘤的供應情況。對于頸外動脈、頸內動脈聯合供血的腫瘤要格外注意， 因為在術前栓塞過程中， 一旦完成了頸外動脈作為主供血支的栓塞， 頸外動脈系統不再供應腫瘤血運， 此時頸內動脈系統可能對腫瘤開放， 所以在完成頸外動脈系統的供血動脈栓塞后， 務必重復造影， 明確腫瘤的血運是否完全根除[4， 5]。

本組24例腦膜瘤患者腦血管造影動脈期均顯示有豐富的血液供應， 在造影上表現為染色均勻而充分， 在造影的靜脈期則可見引流靜脈匯入竇結構或大靜脈結構。分別對其主要供血動脈進行栓塞后， 腫瘤染色明顯變淡， 甚至無染色， 提示腫瘤血供基本消失。使其后的顯微手術進行順利， 腫瘤均全部切除。

對于栓塞材料的選擇， 除真絲線外， 目前還有彈簧圈、PVA顆粒、液體栓子和球囊幾種可供選擇[6]。本研究選擇的是真絲線， 主要原因是價格較低， 且真絲線的可操控性亦較好。將真絲線剪成1 mm的長度， 用1 mm注射器每次一段向供血動脈內推注。并間斷微量造影。一部分腫瘤栓塞容易， 僅3～5個線段即不再顯影。由于這種術前栓塞只是為手術準備， 并且是非永久性栓塞劑， 所以不用考慮遠期效果。從手術效果看， 栓塞后效果均滿意。

術前栓塞常見的并發癥有誤栓、腦水腫、頭皮壞死、枕部疼痛等， 誤栓是最嚴重的并發癥[7]。主要表現為肢體單癱、偏癱或失語等， 這常因栓子返流至頸總動脈分叉部后又流入頸內動脈所致。本組無患者出現誤栓， 總結經驗重點在于預防：①對全腦血管造影表現要細致觀察， 一部分腫瘤供血動脈與頸內動脈系統或椎動脈系統存在危險吻合， 應及時發現。選擇栓塞的血管必須避開危險吻合。②應在數字減影血管造影（DSA）透視下全程監視栓塞過程， 盡管線段在透視下并不顯影， 但仍隨時觀察微導管的位置變化。微導管的到位位置應確切置入腫瘤的供血動脈， 且盡量與可能的栓塞物返流位置保持一定的距離， 涉及到功能區位置栓塞， 術中隨時與患者溝通， 一旦出現癥狀， 能第一時間發現。③栓塞不可求過量， 以減少手術難度為目的， 不求完全栓塞。由于一些危險吻合的存在， 要想把所有腫瘤100%的栓塞幾乎是不可能的。所以細致判斷， 當停則停， 這樣可避免嚴重并發癥發生。④在栓塞結束后， 一定要反復沖洗導管， 以防止在復查造影時造影劑將殘余栓子沖入功能血管。除誤栓外， 腦水腫是較常見的并發癥， 本組有6例患者在栓塞術后出現較重的腦水腫， 認為可能是栓塞改變了局部的血流， 或造成了腫瘤急性缺血壞死和腫脹導致的。應對策略主要是栓塞術后給予脫水、降顱壓治療。必要時可少量應用激素， 減輕細胞性腦水腫。本組有2例頭皮壞死， 1例患者有枕部疼痛， 均考慮為頭皮血管被栓塞后所致。頭皮壞死用康復新液濕敷后均可痊愈。枕部疼痛1周后癥狀消失。由于頭皮的血運代償作用較強， 所以本組未發現因頭皮缺血所引起的嚴重并發癥。

對于手術時機的選擇， 有文獻報道[2， 3]認為最佳手術時間應根據栓塞材料的不同而有所差別。經驗認為腦膜瘤切除術均應在栓塞后3～7 d內進行。原因在于栓塞后3 d內患者可能對手術不耐受， 且栓塞后3 d內腫瘤組織因缺血時間短而未變脆， 而如果7 d后被栓塞的腫瘤可能又建立新的血液循環， 而使術前栓塞失去意義。在3～7 d內行顯微外科手術， 發現腫瘤已經變脆， 而非血運完全的腦膜瘤的硬韌征象完全達到了可以手術的標準， 同時血運的減少， 腫瘤質地的改變也減少了手術難度。

隨著醫學技術的不斷進步， 復合式手術的應用越來越得到重視。腦膜瘤的術前栓塞、再切除實際上就是復合手術。但分期進行， 即先栓塞， 3～7 d后再切除， 不必建立復合手術室。術前栓塞大大減少了腦膜瘤切除術中的失血量， 有效的提高了手術效率， 確切保護了神經組織， 對于供血豐富的腦膜瘤而言， 具有重大的意義。

參考文獻

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[2] 張智洲， 郭章， 陳海平， 等. 超選擇性術前栓塞富血供大型腦膜瘤的療效觀察 . 中華神經醫學雜志， 2015， 14（12）：1275-1277.

[3] 宗登偉， 郭晨陽， 黎海亮， 等. 富血供巨大腦膜瘤全腦血管造影及術前栓塞療效觀察. 介入放射學雜志， 2014， 23（3）：195-197.

[4] 何亞文， 梁亞明， 盧偉坤， 等. 術前栓塞術對24例腦膜瘤的療效評價. 中國醫藥科學， 2016， 6（24）：201-203.

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[6] 祝剛， 吳軍民， 荊國杰. 術前PVA栓塞輔助治療高血供腦膜瘤. 河南外科學雜志， 2004， 10（4）：50-51.

[7] 周政， 劉俊， 楊輝， 等. 術前超選擇性栓塞高血運腦膜瘤98例的臨床意義. 重慶醫學， 2004， 33（5）：721-722.

[收稿日期：2018-08-22]