腹腔鏡膽囊切除術圍手術期中醫加速康復外科理念的應用

閻良，黃建平，湯雪峰，沙粒，蔣海鋒，孔憲誠，趙聰

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院 普外科，上海 200021）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指通過一系列有循證醫學證據的圍手術期措施，幫助加快患者恢復的學科，主要包括術前宣教、液體控制、麻醉、微創、溫度控制、早期活動、預防血栓、早期營養恢復等[1]。ERAS由丹麥外科醫生Kehlet在1997年首次提出，在圍手術期進行標準化的多方法、多學科的干預，其目的是為了減少應激反應和術后器官功能障礙[2]。目前，ERAS在國內還在不斷完善與發展的過程中。經過大量的臨床實踐和經驗總結，曙光醫院外科黃建平教授首先提出了中醫加速康復外科（Chinese medicine enhanced recovery around surgery，CMERAS）理念，將中醫藥的優勢充分運用于圍手術期[3]。目前ERAS在結直腸癌、胃癌、疝等圍手術期的運用，國內外均有系統研究報道，但中醫藥運用在加速康復外科中的研究還相對較少。本院外科采用CMERAS理念，將中醫藥應用于腹腔鏡膽囊切除術（LC）的圍手術期，觀察術后患者胃腸道功能恢復及術后并發癥的情況，匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本試驗為前瞻性研究，為系列CMERAS研究的一部分。收入我院普外科2017年3月至2018年9月期間收治的60例擬行LC的膽囊息肉、膽囊結石或慢性膽囊炎患者。采用隨機對照研究方法，分為試驗組和對照組兩組，每組各30例。兩組患者術前一般資料比較見表1，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 納入與排除標準

所有患者均經B超或MRCP明確為膽囊息肉、膽囊結石或慢性膽囊炎，符合臨床實施LC的手術指征。排除標準：既往有手術史；急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發作；膽總管結石或急性化膿性膽管炎；有嚴重心、肝、腎等功能不全或其他高危疾病不適合手術；因各種原因不能配合本次研究進行到底。同時，剔除腹腔鏡無法完成而中轉開腹手術患者。

1.3 研究方法

試驗組術前2 d以及術后6 h給予患者口服胃腸湯（全方由萊菔子30 g，陳皮15 g，白芨15 g，制半夏10 g，酸棗仁10 g，黃芪10 g，當歸10 g組成，由上海中醫藥大學附屬曙光醫院藥劑科制備并濃煎至100 mL），共給藥3次。試驗組及對照組均按加速康復外科理念進行圍手術期準備，包括：術前進食水和碳水化合物；不放置鼻胃管；3孔腹腔鏡手術，不放置引流管；保持體溫；早期下床活動；預防惡心嘔吐，早期進食等。限期手術后，觀察兩組患者術后的胃腸道功能恢復情況（排氣、排便、進食時間），術后第1天外周血的胃腸激素（胃動素、胃泌素）水平，以及術后并發癥發生情況。

1.4 手術方式

患者完善各項檢測，均于入院后第3天行LC，具體手術方式如下。患者平臥位，麻醉成功后，常規消毒鋪巾。臍孔穿刺氣腹針建立氣腹，置入10 mm Trocar及腹腔鏡鏡頭，劍突下置入10 mm Trocar及器械，肋緣下方5 cm置入5 mm Trocar及器械。探查腹腔，解剖膽囊三角，游離膽囊動脈，超聲刀直接夾閉后離斷。游離膽囊管，于膽囊管遠端用1枚Hem-olok夾、近端用2枚Hem-o-lok夾閉后離斷。用超聲刀將膽囊自膽囊床游離。膽囊標本自劍突下Trocar取出。皮內縫合各切口，手術結束。

1.5 統計學分析

全部資料用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料采用（±s）描述，符合正態分布的數據組間比較采用t檢驗；非正態分布的數據則采用秩和檢驗。計數資料之間對比采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 LC術后胃腸功能恢復情況

根據對兩組患者的術后胃腸功能恢復情況比較，結果顯示試驗組患者的排氣、排便及進食時間均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后胃腸功能恢復情況

2.2 胃腸激素水平

術后第1天檢測兩組患者外周血胃腸激素水平，實驗組患者胃泌素和胃動素水平均明顯高于對照組患者（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者胃泌素和胃動素含量分析

2.3 并發癥發生情況

試驗組除術后有1例患者出現惡心嘔吐外，無其他術后并發癥；對照組術后出現1例臍孔傷口感染，1例尿潴留，及2例出現惡心嘔吐，均經對癥處理后緩解。對比術后并發癥總發生率，治療組低于對照組（χ2=1.471，P=0.122，P＜0.05）。

2.4 患者下床活動及術后住院時間比較

患者術后首次下床活動及術后住院時間比較，實驗組明顯短于對照組患者（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者首次下床活動及術后住院時間比較

3 討論

目前，LC已經成為治療膽囊息肉、膽囊結石及慢性膽囊炎的最主流的手術方式。該手術具有術中損傷小、手術切口小、術后恢復快、并發癥少、住院時間短的特點。但無論何種手術方式，術后仍有部分患者會出現胃腸道功能恢復慢、腹脹，甚至出現胃腸功能紊亂等癥狀。目前對術后胃腸功能紊亂的發生機制尚未完全明了，大多數學者認為與術后腸交感神經系統激活有關，其次是麻醉藥物的作用以及胃腸道在術中的損傷或刺激；術后腹腔內炎癥對胃腸功能也有抑制作用[4]。胃腸道功能處于麻痹狀態時除了胃腸減壓，有研究認為咀嚼口香糖可以促進腸蠕動，該方法簡單安全但效果并不明顯[5]。在我們過去的經驗里，腹部手術都受上述這些問題困擾。

2007年ERAS由黎介壽教授引入中國已經超過十年，目前不僅在膽道、胃腸外科中廣泛應用，更被運用在肝臟外科等重大手術，總結了許多經驗[6-7]。結合傳統醫學，我們提出的CMERAS理念采用圍手術期術前以及術后及早口服中藥胃腸湯，加快恢復腸道功能，而且方法簡單有效。胃腸湯是上海中醫藥大學附屬曙光醫院黃建平教授經驗方。主要成分由萊菔子、陳皮、白芨、制半夏、酸棗仁、黃芪、當歸組成。君藥萊菔子，為十字花科植物蘿卜的干燥成熟種子，具有消食除脹、降氣化痰的功效，主治飲食停滯、脘腹脹痛、大便秘結等癥[8]。臣藥白芨，為蘭科植物白芨的干燥塊莖，《本草綱目》記載：“白芨別名連及草，甘草，白給。其根白色，連及而生，故曰白芨[9]。

本研究結果顯示，試驗組患者術后排氣、排便、進食時間均顯著短于對照組，說明中醫加速康復理念指導下圍手術期服用胃腸湯，有利于術后患者胃腸功能的恢復。有報道發現萊菔子行氣消食的作用機制可能與其促進血漿胃腸激素分泌有關，此次研究中，試驗組的胃泌素和胃動素水平均明顯高于對照組患者，也證明了這個觀點[10]。另一方面，高濃度的白芨煎劑對角質形成細胞游走具有促進作用，在創傷愈合和創面覆蓋中起著關鍵的作用。試驗組患者術后并發癥的發生率更低，可能與白芨的這個藥理作用有關。

本次研究中，兩組患者均順利完成LC，試驗組患者術后首次下床活動及術后住院時間短于對照組患者。其中對照組有1例患者放置了負吸球，3 d后拔除，這可能也是限制活動及住院時間延長的原因之一。我們認為，CMERAS參與到外科圍手術期，能加速患者術后康復，減少術后并發癥的發生，并且可以在臨床上廣泛開展[11]。此次試驗，我們僅選擇圍手術期口服中藥一個切入點，實際上這只是“中醫加速康復”的一小部分，其他還有包括涉及中藥腸道準備，針刺麻醉，術后針刺鎮痛，針刺促進排氣排便，中藥傷口外敷等許多方面。我們認為“中醫加速康復”可以作為ERAS的有效補充，并且與單純ERAS相比，在目前國內的醫療環境下更容易被病患所接受[12]。但是，同時這也是一個需要系統化標準化的流程，中醫藥參與后需要更完善的實驗方案。總體來說，中醫藥在圍手術期加速康復中具有一定優勢，但試驗質量仍有待提高。在今后的研究中，我們將制定更系統的流程及診療規范，將中醫藥全程參與到圍手術期中來，觀察其療效。