PTGD聯(lián)合LC治療老年急性化膿性膽囊炎臨床效果

慎華平，曹?chē)?guó)良，周軾瑜，張國(guó)雷，魏強(qiáng)，袁文斌，張鳴杰，嚴(yán)強(qiáng)

（湖州市中心醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 湖州 313000）

急性化膿性膽囊炎是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，不及時(shí)治療可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如膽囊穿孔、感染性休克等。近年來(lái)由于我國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加快，老年人群的急性化膿性膽囊炎發(fā)病率不斷增加[1]，但老年患者常伴有高血壓、糖尿病、慢性肺病等多種基礎(chǔ)疾病，急診手術(shù)并發(fā)癥多，病死率也相對(duì)較高[2-3]。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）具有微創(chuàng)、操作方便且安全的特點(diǎn)，可以迅速解除膽囊壓力[4-5]，待患者病情穩(wěn)定后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這種序貫方式適合老年患者的治療。本研究回顧性分析湖州市中心醫(yī)院2014年至2018年期間行PTGD聯(lián)合LC治療老年性急性化膿性膽囊炎的臨床療效，并與急診行LC的患者對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集我院2014年1月至2018年5月期間收治的老年性急性化膿性膽囊炎患者共計(jì)71例進(jìn)行回顧性研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀典型，相關(guān)檢查確診為急性化膿性膽囊炎，且伴有發(fā)熱；（2）年齡大于60周歲。（3）臨床資料完整，患者均在入院48 h內(nèi)行PTGD或急診LC手術(shù)治療。根據(jù)患者接受治療方式分為PTGD+LC組和急診LC組，收集兩組年齡、性別、最高體溫、合并基礎(chǔ)疾病等一般資料，見(jiàn)表1。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審（科）2018年第1202號(hào)）。

1.2 治療方法

PTGD+LC組：超聲下定位膽囊的位置、大小以及周?chē)K器的情況，局麻后于右側(cè)腋前線或腋中線第7、8、9肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)使用7 F或8 F豬尾導(dǎo)管穿刺針在B超引導(dǎo)下進(jìn)行膽囊穿刺，見(jiàn)針尖回聲沿穿刺探頭引導(dǎo)的路線進(jìn)入膽囊，進(jìn)行回抽，確認(rèn)回抽液體為膽汁，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入豬尾導(dǎo)管并使其尾端卷曲在膽囊內(nèi)，固定引流管，連接引流袋，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征及血常規(guī)、CRP、肝功能等。PTGD患者8周后擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，常規(guī)術(shù)中直視下拔除PTGD引流管。

急診LC組：該組患者在入院48 h內(nèi)實(shí)施LC術(shù)。全麻達(dá)成后，常規(guī)消毒鋪巾，取四孔法行腹腔鏡下膽囊切除，術(shù)中探查膽囊三角及腹腔情況，明確三管關(guān)系后離斷膽囊頸管，順逆結(jié)合的方式切除膽囊，常規(guī)放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者PTGD前后體溫及炎癥指標(biāo)、肝功能控制情況（PTGD+LC組），以及兩組患者行LC術(shù)的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

PTGD+LC組與急診LC組年齡、性別、體溫以及基礎(chǔ)疾病的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 PTGD+LC組PTGD前后患者體溫及炎癥指標(biāo)比較

PTGD+LC組患者行PTGD術(shù)后3、7 d，體溫與炎癥指標(biāo)、肝功能較治療前明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)合急性膽囊炎東京指南第二版（TG13），說(shuō)明行PTGD引流膽汁可使膽囊減壓，膽囊炎癥緩解，并可進(jìn)一步減輕急性膽囊炎癥所致的全身炎癥反應(yīng)及肝功能損害，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表1 兩組一般情況比較

表2 PTGD+LC組患者（n=36）行PTGD術(shù)前后的相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組行LC的術(shù)中及術(shù)后情況比較

急診LC組因炎癥及術(shù)中出血量多等原因，3例行腹腔鏡下膽囊造瘺，3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；PTGD+LC組1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，兩組LC的成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組完成LC的病例中，PTGD+LC組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于急診LC組（P＜0.001）。PTGD+LC組術(shù)后并發(fā)出血、膽漏、肺部感染的發(fā)生率低于急診LC組（P＜0.05），但兩組術(shù)后急性胰腺炎及肝功能損害發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者所有并發(fā)癥經(jīng)止血藥物、加強(qiáng)抗感染及霧化吸入改善肺功能、引流膽汁等積極治療后均好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡病例。詳見(jiàn)表3。

3 討論

急性化膿性膽囊炎是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，老年患者由于機(jī)體老化等原因，病情發(fā)展迅速，易出現(xiàn)膽囊壞疽、感染性休克、膿毒癥等，另外由于患者往往合并嚴(yán)重的慢性疾病如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等，導(dǎo)致手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高，有研究表明，老年患者急性膽囊炎急診手術(shù)有術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高的特點(diǎn)，死亡率高達(dá)15%，但擇期手術(shù)的死亡率卻可以低至0.7%～2%[6-8]。因此如何安全有效控制膽囊炎癥發(fā)展，使高危的急診手術(shù)安全過(guò)度到擇期手術(shù)，降低老年患者急性化膿性膽囊炎的病死率及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，就尤為關(guān)鍵。

表3 兩組行LC的術(shù)中及術(shù)后情況比較

PTGD是一種微創(chuàng)快速的膽囊減壓方法，通過(guò)PTGD引流，可使膽囊體積縮小，張力降低，感染性膽汁排出體外，減少細(xì)菌及毒素入血，減輕全身炎癥反應(yīng)，為后續(xù)治療提供安全保障[9-11]。該方法適應(yīng)證廣，可用于大多數(shù)急性膽囊炎患者，且操作簡(jiǎn)單方便，必要時(shí)可反復(fù)穿刺，穿刺的并發(fā)癥相對(duì)較少。有學(xué)者報(bào)道，PTGD的并發(fā)癥主要有膽漏、出血、引流不通暢、引流管脫落等，其中引流管脫落最常見(jiàn)，發(fā)生率為5%～10%，少見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。

本研究結(jié)果顯示，PTGD術(shù)后3 d，患者的體溫、WBC、CRP、PCT、ALT、ALB等較術(shù)前明顯下降，7 d左右基本恢復(fù)正常，患者癥狀改善明顯，PTGD后未出現(xiàn)出血、膽漏等重大并發(fā)癥。通過(guò)比較，PTGD+LC組患者行LC的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較急診LC組有明顯減少，LC的成功率明顯上升，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率亦有明顯降低，說(shuō)明PTGD確可有效減輕膽囊炎癥，緩解急性應(yīng)激狀態(tài)，提高手術(shù)耐受性；后期序貫行LC術(shù)，發(fā)現(xiàn)患者局部炎癥較急診LC組明顯減輕，膽囊解剖結(jié)果相對(duì)清晰，手術(shù)的安全性、術(shù)后恢復(fù)都大大提高。

結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于全身基礎(chǔ)條件差、伴有其他系統(tǒng)疾病的高領(lǐng)危重化膿性膽囊炎患者，可實(shí)施PTGD，但該方法是一種應(yīng)急治療手段，并不能根治疾病，因此在全身情況改善之后仍需酌情實(shí)施膽囊切除術(shù)。另結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[13-14]筆者體會(huì)：（1）腫大炎癥的膽囊為PTGD提供條件，但在穿刺經(jīng)過(guò)肝臟時(shí)應(yīng)盡量避開(kāi)膽管和血管，避免引起膽漏及出血；（2）PTGD后引流膽汁往往較為濃稠，需定期用無(wú)菌生理鹽水低壓沖洗以保證引流管通暢；（3）引流膽汁標(biāo)本常規(guī)送檢行細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素以指導(dǎo)用藥；（4）PTGD后評(píng)估患者全身狀態(tài)及炎癥改善情況，一般PTGD后8周左右擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，建議在術(shù)中直視下拔除PTGD管，因部分患者膽囊炎癥重引起周?chē)尺B包裹，PTGD管也可作為尋找膽囊的引導(dǎo)和標(biāo)志。

綜上所述，PTGD對(duì)老年急性化膿性膽囊炎是一種安全、有效的治療方式，能快速緩解癥狀，短期內(nèi)減輕膽囊的炎癥水腫，為后期序貫擇期行LC創(chuàng)造條件并顯著降低相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，臨床實(shí)用性強(qiáng)，值得推廣。