胰腺動(dòng)靜脈畸形致難治性胰腺炎一例

王成達(dá)，吳文娟，張雷，陳昉銘

（1.無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院 影像科，江蘇 無(wú)錫 214002；2.無(wú)錫市第二人民醫(yī)院 影像科，江蘇 無(wú)錫 214016）

胰腺動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）是罕見(jiàn)的疾病，臨床癥狀通常為腹痛和胃腸道出血，可導(dǎo)致胰腺炎，并可反復(fù)發(fā)作。本病例為復(fù)發(fā)性胰腺炎入院后，完善了CT及MRI相關(guān)檢查，診斷胰腺AVM，也解釋了胰腺炎反復(fù)發(fā)作的原因。

病例

患者男性，57歲，因“中上腹痛半天”分別于2016年12月30日和2017年1月20日住院治療，主要癥狀為持續(xù)性脹痛，向腰背部放射，彎腰抱膝和前傾位可稍好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔血黑便，急診查血示W(wǎng)BC 9.3×109/L，N 74.5%，Hb 130 g/L，PLT 340×109/L，血淀粉酶406.0 U/L和904.0 U/L。CTA及CT表現(xiàn)：胰腺體尾部形態(tài)飽滿，周?chē)鹃g隙模糊，胰腺體尾部實(shí)質(zhì)動(dòng)脈期可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，內(nèi)可見(jiàn)迂曲的血管，自脾動(dòng)脈發(fā)出（圖1）。MRI表現(xiàn)：T2WI胰腺體尾部增粗，信號(hào)增高，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀低信號(hào)流空影，周?chē)?jiàn)滲出，增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期強(qiáng)化均勻（圖2），診斷為胰腺動(dòng)靜脈畸形伴胰腺炎。

入院診斷：胰腺動(dòng)靜脈畸形伴急性胰腺炎。予禁食，予抑酸、抑酶、抗感染及補(bǔ)液支持治療，后腹痛消失，復(fù)查血淀粉酶降至正常，予以出院。2017年8月門(mén)診復(fù)查腹部平掃CT，胰腺體積飽滿，胰體尾部見(jiàn)散在點(diǎn)狀鈣化，周?chē)鹃g隙清楚?，F(xiàn)電話隨訪，患者無(wú)腹痛等癥狀，繼續(xù)保守觀察。

圖1 腹部CT影像

討論

胰腺AVM是一種罕見(jiàn)的疾病，胰腺供血?jiǎng)用}管壁括約肌功能缺失，引起血管擴(kuò)張，最終形成AVM。第一次是1968年由Halpern等報(bào)道，至今經(jīng)報(bào)道的少于200例，國(guó)外已有報(bào)道因胰腺AVM導(dǎo)致胰腺炎病例[1]，最常見(jiàn)的癥狀是腹痛及胃腸道出血[1-2]。胰腺AVM可以是先天性也可以是后天獲得性的，先天性是由于胚胎異常發(fā)育引起的動(dòng)靜脈叢擴(kuò)張，占90%；獲得性是由炎癥、腫瘤或創(chuàng)傷引起的[3]。最常見(jiàn)的發(fā)生部位是胰腺頭部（57%），其次是胰腺體部及尾部（31%），也可累及整個(gè)胰腺（6%）[4]。

圖2 腹部MRI影像

本病例癥狀表現(xiàn)為腹痛，血尿淀粉酶升高，診斷為胰腺炎后，經(jīng)正規(guī)治療，多次反復(fù)發(fā)作，經(jīng)CT及MRI檢查發(fā)現(xiàn)胰腺周?chē)茉龃钟厍云?dòng)脈發(fā)出，診斷為胰腺AVM。有學(xué)者認(rèn)為胰腺AVM導(dǎo)致胰腺炎的原因是AVM易導(dǎo)致胰腺出血，流入胰管[5]，也有研究認(rèn)為胰腺缺血是導(dǎo)致胰腺炎的原因[6]，周?chē)M織由于血管栓塞引起進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損，導(dǎo)致胰腺炎。

在檢查方法的選擇上，可以選彩色多普勒超聲、CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)及DSA[7]。多普勒超聲可以顯示由脈動(dòng)波組成的馬賽克病變及血液流動(dòng)方向。MRI也可用于檢測(cè)血管流空信號(hào)，T2WI圖像上明顯，為斑點(diǎn)狀低信號(hào)。血管造影（DSA）有助于確診胰腺AVM，擴(kuò)張迂曲的供血?jiǎng)用}以及靜脈早顯為特征性表現(xiàn)。增強(qiáng)CT，胰腺AVM顯示為胰腺小血管的聚集，且可發(fā)現(xiàn)小血管開(kāi)口，門(mén)靜脈早顯。有報(bào)道稱(chēng)16排螺旋CT就可以清楚顯示胰腺AVM小動(dòng)脈分支，可以精細(xì)到0.5 mm[7]，隨著CT機(jī)器的更新，本文中采用Aquilion-320（Toshiba Medical Systems）CT掃描儀，高分辨率的MPR圖及VR圖像可有助于顯示血管叢及細(xì)小開(kāi)口，可清楚顯示供血?jiǎng)用}及引流靜脈，這種檢查方法可以替代傳統(tǒng)的DSA，進(jìn)行胰腺AVM的確切診斷。

胰腺AVM經(jīng)常引起門(mén)脈高壓，導(dǎo)致胃腸道出血，所以診斷明確后早期治療，很有必要。根據(jù)以往報(bào)道，治療胰腺AVM的方法有手術(shù)切除、介入栓塞治療及放射治療[8]，胰腺AVM一般有多根供血?jiǎng)用}，栓塞供血?jiǎng)用}或手術(shù)結(jié)扎均有難度，經(jīng)常會(huì)復(fù)發(fā)。