術前營養風險篩查聯合營養支持對結直腸癌患者的臨床價值

龔沛榕，胡余杰，范曉東，胡鄧迪，張炯炯，陳鋼

（1.溫州醫科大學附屬慈溪醫院 普外科，浙江 寧波 315300；2.溫州醫科大學附屬第一醫院 普外科，浙江溫州 325000）

結直腸癌是指從回盲部以下至齒狀線范圍內發生的惡性腫瘤，具有較高的發病率和死亡率[1]。目前，腹腔鏡結直腸癌手術（laparoscopic colorectal surgery，LCS）是診斷和治療結直腸癌的標準方案之一，具有創傷小、術后恢復快等優勢。結直腸癌患者通常難以進食，腸道功能失調引起消化不良或腸梗阻，容易出現營養不良和免疫力低下；而手術創傷應激、術后高代謝紊亂狀態及長時間禁食等，加重了這一狀況，致使術后發生切口感染、肺部感染等并發癥的風險升高[2-3]。因此，有必要對結直腸癌患者進行術前營養風險篩查（nutritional risk screening ，NSR）及合理的營養支持。為此，本研究探討了術前NSR聯合營養支持對腹腔鏡手術結直腸癌患者免疫功能、營養狀態和療效的影響，為臨床應用提供參考，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇138例于2016年1月至2018年6月期間在溫州醫科大學附屬第一醫院和溫州醫科大學附屬慈溪醫院行腹腔鏡手術治療的結直腸癌患者作為研究對象，其中男77例，女61例；年齡39～76歲，平均（60.15±9.24）歲；病變部位：直腸83例，右半結腸25例，左半結腸30例；腫瘤分化程度：高分化35例，中分化78例，低分化25例；TNM分期：I期27例，II期55例，III期56例。納入標準：（1）經腸鏡、腹部CT、病理學檢查等確診為結直腸癌，并具備擇期LCS指征；（2）術前未接受放、化療及其他抗癌治療；（3）手術順利，無麻醉或手術意外，術中無腹腔廣泛種植轉移；（4）近期無清蛋白、免疫增強藥服用史；（5）知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）合并心、肺及胃腸道功能障礙、凝血功能障礙、感染等無法耐受全麻及手術治療者；（2）中轉開腹，或已出現腹腔或肝臟轉移不能達到根治手術要求；（3）合并其他代謝性疾病，如骨質疏松、糖尿病等；（4）近期應用免疫抑制劑或化療藥物；（5）各種原因無法配合治療及隨訪者；（6）圍手術期有輸血及血制品史。

1.2 病例分組

采用NSR 2002篩查量表從營養狀態受損（0～3分）、疾病嚴重程度（0～3分）及年齡（0～1分）3個部分評估入組患者的營養狀態，3項評分相加為總評分，總評分≥3分為存在營養風險，小于3分為無營養風險。最終，138例患者中，不存在營養風險者85例（對照組），占61.59%；存在營養風險者53例，占38.40%，其中接受營養支持者32例（A組），未接受營養支持者21例（B組）。

1.3 營養支持

三組患者均擇期行LCS，術前1 d改流質飲食。A組自術前7 d起，在原有日常飲食基礎上，給予腸內營養乳劑（瑞先）口服，熱卡不低于41.84 kal/（kg·d）；其他兩組不作干預，繼續日常飲食。三組術后均常規腸外營養支持，并逐漸過渡至流食、半流食，直至正常飲食。

1.4 觀察指標

記錄三組患者術后首次排氣時間、首次排便時間、半流質飲食時間及住院天數；分別于術前、術后7 d抽取患者空腹靜脈血，檢測血清白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（prealbumin，PA）和轉鐵蛋白（transferrin，Tf）；采用免疫比濁法檢測血清IgA、IgG和IgM水平；記錄三組患者全身炎癥反應綜合征、感染、吻合口瘺、切口延遲愈合、腸梗阻、腹瀉、靜脈炎等并發癥情況。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理和分析。多組間計量資料比較采用F檢驗，組內兩兩比較采用SNKq檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術后恢復情況比較

A組和對照組首次排氣時間、首次排便時間、半流質飲食時間及住院天數均顯著低于B組（P＜0.05），且與對照組比，A組首次排氣時間和首次排便時間較短（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組營養指標比較

術前，與對照組比，A、B兩組血清Alb和PA明顯降低（P＜0.05），但A、B兩組間各營養指標無統計學差異（P＞0.05）。術后，A組和對照組血清Alb、PA和Tf明顯高于B組（P＜0.05），對照組血清Alb明顯高于A組（P＜0.05）。A組術后Alb水平高于術前（P＜0.05），PA和Tf水平無顯著變化（P＞0.05）；B組患者術后血清Alb、PA和Tf水平低于術前（P＜0.05）；對照組術后血清Tf顯著低于術前（P＜0.05），但Alb和PA無顯著變化（P＞0.05）。見表2。

2.3 三組免疫功能比較

三組治療前IgA、IgG比較無統計學差異（P＞0.05），IgM存在統計學差異（P＜0.05）；B組和對照組術后IgA水平以及B組術后IgG和IgM水平降低（P＜0.05），A組術后IgA、IgG和IgM水平升高（P＜0.05），對照組術后IgG和IgM水平與術前無明顯差異（P＞0.05）。術后，三組術后IgA、IgG和IgM水平比較，A組各指標水平最高，對照組次之，B組最低（P＜0.05）。A組術后IgA、IgG和IgM水平高于術前（P＜0.05），B組術后IgA、IgG和IgM水平低于術前（P＜0.05），對照組術前和術后IgA、IgG和IgM水平比較無統計學差異（P＞0.05）。見表3。

表1 三組術后恢復情況比較

表2 三組營養指標比較

表3 三組免疫功能比較

2.4 三組并發癥發生情況比較

與B組比，A組和對照組總并發癥發生率明顯降低（P＜0.05），但與A組和對照組比較無統計學差異（P＞0.05）。見表4。

3 討論

結直腸癌是最常見的胃腸道惡性腫瘤之一，且隨著人們飲食習慣的改變、環境的惡化及生活壓力的增大，其發病率呈上升趨勢。目前，腹腔鏡手術以創傷小、術后恢復快、瘢痕小等優勢成為結直腸癌的主要治療方案之一，受到廣大醫生和患者的青睞。但患者本身良好的身體狀態對于手術成功率以及預后和康復往往具有極為重要的影響，良好的圍術期營養狀況能夠提高患者對手術創傷應激的耐受能力，改善術后恢復效果。因此，有必要在術前對結直腸癌患者行NRS和及時營養支持，提高手術承受力，減少術后并發癥。

表4 三組并發癥發生情況比較 [例（%）]

營養風險是指潛在或現在的代謝及營養狀態對疾病本身或手術后患者臨床結局的影響，這一概念重在強調營養對于臨床預后的影響[4]。NRS 2002是第一個在循證醫學基礎上發展起來的NRS工具[5]，操作簡單、無創，既能預測營養不良風險，還能在術前盡早判斷患者營養狀態，在治療期間動態監測營養狀態變化，能夠及時反饋患者的營養狀況，為臨床營養干預提供依據。

本研究中，138例患者中，存在營養風險者32例，占38.40%，提示較多患者存在不同程度的營養風險。進一步研究發現，盡管A組和B組首次排氣時間、首次排便時間顯著高于對照組，但A組顯著短于B組，且A組和對照組半流質飲食時間及住院天數明顯低于B組，提示營養支持能夠加快患者術后胃腸功能恢復。A組和對照組術后血清Alb、PA和Tf明顯高于B組，提示營養支持能夠改善患者術后營養狀態。術后A組IgA、IgG和IgM水平最高，對照組次之，B組最低，則證明營養支持能夠顯著提高患者免疫功能；三組并發癥發生率整體比較差異有統計學意義（P＜0.05），A組和對照組并發癥總發生率無統計學差異（P＞0.05），但均低于B組（P＜0.05）。究其原因：（1）結直腸癌患者由于腫瘤消耗嚴重，營養攝入不足，常伴有進行性體質量下降及免疫功能紊亂，使得術后并發癥、感染和腫瘤復發的幾率增加[6]，通過NRS 2002評定患者的營養狀態，及時發現有營養風險者并予以合理營養支持；（2）術前予以腸內營養劑口服，能補充熱量，促進正氮平衡，保證胃腸道黏膜營養及其功能，調節機體免疫功能，減少術后并發癥[7-8]；（3）術前營養支持可有效改善患者的營養狀態，增強肌肉活力，利于術后切口愈合；（4）營養支持能使機體進行正常或接近正常的代謝，保持或改善組織器官的功能和結構，使患者處于一種良好的生理狀態。

綜上所述，術前NRS、對有營養風險的結直腸癌患者給予腸內營養支持，可有效改善術后營養狀況、提高免疫功能、促進術后恢復，同時減少并發癥的發生。但本研究仍存在諸多不足之處，如樣本量較少、隨訪時間較短等。因此，還需要多中心、大樣本、前瞻性的隨機對照研究進一步加以證實。