孕23+周胎死宮內(nèi)、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入一例護(hù)理體會(huì)

龔春燕，張燕霞，李忠祥*

（山東陽(yáng)光融和醫(yī)院產(chǎn)科，山東 濰坊 261000）

1 臨床資料

患者黃建X，女，32歲，“停經(jīng)23+4周，發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)1天，要求流產(chǎn)”于2018年3月24日入陽(yáng)光融和醫(yī)院。停經(jīng)23天自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，孕56天感惡心、嘔吐等不適，停經(jīng)57天于濰坊市X醫(yī)院行彩超檢查提示宮內(nèi)早孕（胚芽0.7×0.5cm），與孕周相符合，因孕酮低，黃體酮保胎治療10余天。孕早期無(wú)發(fā)熱及毒物接觸史，無(wú)下腹痛、陰道流血史。孕16周始覺(jué)胎動(dòng)。孕期定期產(chǎn)檢，唐氏篩查：21三體臨界風(fēng)險(xiǎn)，余低風(fēng)險(xiǎn)，后行無(wú)創(chuàng)DNA檢查示低風(fēng)險(xiǎn)，孕16周濰坊市X醫(yī)院行產(chǎn)科彩超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)位置低。3天前自覺(jué)胎動(dòng)消失，未在意，于濰坊市X醫(yī)院行四維檢查，超聲提示“死胎”，停經(jīng)23+4周，發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)1天，要求流產(chǎn)來(lái)診，門(mén)診以“23+4周妊娠孕4產(chǎn)1流2存1、胎死宮內(nèi)、前置胎盤(pán)”收住院。孕期患者一般情況好，飲食睡眠可，大小便正常，體重較孕前增加約2kg。患者既往于2007年行剖宮產(chǎn)分娩一男嬰，G4P1A2L1。入院體檢：T36.5℃，P 84次/分，R 16次/分，BP 125/68mmHg，青年女性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)物種大。頭顱及五官無(wú)異常，心肺陰性，肝脾未及，妊娠腹，下腹正中可見(jiàn)橫行陳舊性手術(shù)瘢痕。脊柱及四肢無(wú)異常。產(chǎn)科檢查：宮高34cm，腹圍102cm，胎心未聞及，可觸及胎體。輔助檢查：生化檢查示：尿素1.85mmol/L,肌酐35.99umol/L,肌酸激酶20.22U/L,總蛋白61.13g/L,白蛋白35.68g/L,二氧化碳21.96mmol/L,總膽固醇5.94mmol/L,甘油三酯2.70mmol/L,β2微球蛋白0.71mg/L。凝血五項(xiàng):大致正常。血常規(guī):中性粒細(xì)胞百分比80.90%,淋巴細(xì)胞百分比14.30%,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.03*10^9/L,血紅蛋白濃度114.00g/L。產(chǎn)科彩超(彩色膠片) 胎頭：臍旁，雙頂徑5.3cm（估測(cè)胎兒孕周約22W＋0d）四肢：長(zhǎng)骨顯示，股骨長(zhǎng)4.2cm（估測(cè)胎兒孕周約23W＋5d）。心臟：無(wú)胎心搏動(dòng)。胎盤(pán)：位于宮體后壁，厚約：2.5cm，內(nèi)部回聲均勻。胎盤(pán)覆蓋宮頸內(nèi)口，宮頸內(nèi)口處血流豐富。羊水：最大深度3.3cm。單胎（死胎），臀位羊水偏少胎盤(pán)前置狀態(tài)（完全型）。胎兒?jiǎn)尾课籑RT平掃：完全性胎盤(pán)前置可符合胎盤(pán)植入MRI表現(xiàn)，穿透性胎盤(pán)植入可能性大。入院后給予一級(jí)護(hù)理，血壓監(jiān)測(cè)，充分完善各項(xiàng)評(píng)估。遵醫(yī)囑給予術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。于2018年3月26日在介入科手術(shù)室腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮取胎術(shù)。術(shù)后予去枕平臥位，生命體征監(jiān)測(cè)，給予靜滴抗生素預(yù)防感染，促宮縮等對(duì)癥治療，按壓宮底，觀察宮縮及陰道流血、尿量等，觀察切口輔料情況，給予會(huì)陰擦洗每日兩次。術(shù)后6小時(shí)予指導(dǎo)床上活動(dòng)，指導(dǎo)床上翻身，端坐臥位，減輕切口張力，緩解疼痛，床上活動(dòng)要拉起床檔，預(yù)防墜床發(fā)生，指導(dǎo)進(jìn)流質(zhì)飲食；加強(qiáng)心理疏導(dǎo),術(shù)后恢復(fù)好，于術(shù)后六天無(wú)異常出院。

1.1 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI-74)對(duì)患者護(hù)理干預(yù)前后生活質(zhì)量調(diào)查評(píng)估，本量表共計(jì)軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度，共計(jì)74個(gè)條目組成，每一個(gè)條目評(píng)分為1分～5分，獲得評(píng)分后將其轉(zhuǎn)換成100分值，分?jǐn)?shù)越高，代表生存質(zhì)量越優(yōu)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料使用SPSS22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后患者生活質(zhì)量有顯著提升，前后數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1.

表1 護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討 論

對(duì)于部分孕婦而言，在懷孕的中期、晚期會(huì)出現(xiàn)陰道流血，可能原因是前置胎盤(pán)所致，更嚴(yán)重的還會(huì)造成產(chǎn)后出血，甚至切除子宮。這一疾病的發(fā)病率隨著人流、剖腹產(chǎn)、試管多胎等原因，其發(fā)病率也不斷提升。前置胎盤(pán)的診斷主要依靠病史、影像、臨床的癥狀，以此做好輔助檢查，彩色多普勒超聲檢查是首選無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)的檢查方法，對(duì)于后壁胎盤(pán)、體重過(guò)重等，診斷比較困難的個(gè)案，可用MRI來(lái)確診，提高診斷效率。其臨床多表現(xiàn)為妊娠中晚期的無(wú)痛性陰道流血。可反復(fù)出血致病人出現(xiàn)貧血，貧血程度與流血時(shí)間、陰道流血量成正相關(guān)系，出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克。甚至可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡。為了讓孕婦或胎兒存活，必要的是要提前將妊娠終止，早產(chǎn)率增加，新生兒死亡率高。孕中期中央性前置胎盤(pán)一直以來(lái)都看成是不可進(jìn)行陰道分娩的。尤其合并死胎或胎盤(pán)植入時(shí)處理比較棘手，當(dāng)前，醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，新診療技術(shù)對(duì)該病積累了一定經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者的情況而定，目前終止妊娠的方式可選擇引產(chǎn)，亦可選擇剖宮取胎，關(guān)鍵是產(chǎn)后出血的預(yù)防。可選用的終止妊娠方式包括藥物引產(chǎn)、減胎術(shù)后藥物引產(chǎn)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后引產(chǎn)、剖宮取胎。對(duì)于子宮性產(chǎn)后出血的治療，有效方法是采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。這一治療技術(shù)成功救治過(guò)中央性前置胎盤(pán)孕中期的緊急出血后，通過(guò)陰道正常分娩的患者。從這里可以看出，想要這類(lèi)患者在引產(chǎn)中減少出血，在此前要阻斷子宮血液灌注量，胎盤(pán)床血流。

以這作為治療依據(jù)，有選擇地運(yùn)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)具有一定可行性，達(dá)84%以上的成功率。同時(shí)，還可以預(yù)防產(chǎn)后出血，效果也比較明顯。有的患者子宮肌層缺失（導(dǎo)致原因很多，如3次或以上剖腹史、子宮切腹口瘢痕等），又或是前置胎盤(pán)（兇險(xiǎn)型）、不合適陰道分娩的，必考慮直接剖腹將胎兒拿出來(lái)，終止妊娠，很多這類(lèi)患者家屬對(duì)此疾病了解不足，對(duì)治療方法知道的更是少之又少，害怕治療效果不佳。尤其死胎對(duì)孕婦是一個(gè)極大的打擊，妊娠中晚期死胎原因多見(jiàn)于臍帶因素如臍帶過(guò)度纏繞、扭曲、打結(jié)等導(dǎo)致血流阻斷，一旦出現(xiàn)不正常情況后，孕婦的情緒會(huì)受到極大影響，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮以及恐懼。有這些心理的，需對(duì)患者和家屬開(kāi)展具有針對(duì)性的健康教育緩解其心理狀態(tài)，增加她們的安全感，緩解不良情緒，能更好、更積極和主動(dòng)治療。2.對(duì)病情要加以密切觀察，指導(dǎo)她們休息好，一些增加腹壓的動(dòng)作要盡力避免，如排便太用力或咳嗽過(guò)于劇烈等。對(duì)生命體征也要做好監(jiān)測(cè)，對(duì)陰道流血，腹痛等情況，觀察其變化。產(chǎn)后更要做好休息，穿刺一邊保證其肢體可伸直。穿刺點(diǎn)用沙袋加壓止血， 制動(dòng)6-8小時(shí)，術(shù)后可用手按壓穿側(cè)部分向健側(cè)轉(zhuǎn)身。囑其避免屈膝、屈髖、預(yù)防血腫形成及栓塞劑移位、出血。術(shù)后24小時(shí)后方可下床活動(dòng)。2.對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密觀察，每隔一個(gè)小時(shí)測(cè)患者的基本體征，如血壓、體溫等，等體征平穩(wěn)之后，可暫停檢測(cè)。手術(shù)之后患者的體溫可能不穩(wěn)定，體溫觀察更是要嚴(yán)密進(jìn)行，并且要做好營(yíng)養(yǎng)、水分補(bǔ)充。手術(shù)后的2天，可以吃一些少渣的飲食。3.子宮動(dòng)脈栓塞后，一些藥物的使用，如收縮劑等，會(huì)引起患者的疼痛，對(duì)患者的疼痛部位、程度、時(shí)間等做好觀察，處理，遵醫(yī)囑給予止痛劑或口服止痛藥。3.觀察陰道流血情況，給予會(huì)陰部擦洗，囑患者保持會(huì)陰部清潔，嚴(yán)禁坐浴和盆浴，以防逆行引起感染。4.造影劑的不良反應(yīng)主要是過(guò)敏性的表現(xiàn)，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、蕁麻疹、瘙癢等。可遵醫(yī)生服用一些抗敏藥品，并囑患者勿搔抓皮膚，以免感染。經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，癥狀一般2天后消失5.出院后，要多多休息，不能從事過(guò)重勞作，禁止盆浴1個(gè)月、性生活2個(gè)月，嚴(yán)格避孕3個(gè)月；吃一些營(yíng)養(yǎng)豐富、高熱的食物。如果下腹痛得厲害，陰道流血增加，及時(shí)到醫(yī)院處理。

綜上，伴隨治療技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)前置胎盤(pán)的患者，所積極了一定經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于要求引產(chǎn)，醫(yī)學(xué)指征的這類(lèi)患者，可以根據(jù)具體情況進(jìn)行評(píng)估，選擇引產(chǎn)的方式，如藥物方式、減胎后的藥引、剖腹終止妊娠等。但每一種方法都有優(yōu)劣，成功率無(wú)法達(dá)到百分百，特別是引產(chǎn)前置胎盤(pán)植入深度超出了漿膜層，風(fēng)險(xiǎn)最大，失敗率最高的胎盤(pán)面積達(dá)到宮頸管內(nèi)的患者，所以無(wú)論是對(duì)哪個(gè)患者，在發(fā)生死胎時(shí)都會(huì)是嚴(yán)重打擊，尤其是在合并前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入時(shí)產(chǎn)后出血發(fā)生的幾率增大，確保母體平安基礎(chǔ)下，做好孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期護(hù)理，提高產(chǎn)科護(hù)理水平，盡可能保障孕產(chǎn)婦安全和減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障孕產(chǎn)婦心理健康。