報(bào)銷比例應(yīng)該適當(dāng)

□文/陳仰東

報(bào)銷比例應(yīng)該適當(dāng)

□文/陳仰東

陳仰東大連理工大學(xué)公共管理與法學(xué)院教授

報(bào)銷比例是醫(yī)保的一個(gè)政策工具。如何理性認(rèn)識(shí)和正確使用報(bào)銷比例這一政策工具，有一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)需要及時(shí)厘清。

一是報(bào)銷比例高保障待遇就高嗎？不一定。決定待遇的還有三個(gè)目錄范圍和起付線、共付段、封頂線，還有支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式，是一套政策組合，不同組合會(huì)產(chǎn)生不同效果，報(bào)銷比例只是其中一個(gè)調(diào)節(jié)指標(biāo)。由于存在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種制度，即使同樣的制度由于地區(qū)之間發(fā)展水平（如籌資和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格）不同，以及決策部門較多、決策層次又較低，報(bào)銷比例的規(guī)范性可比性較差，單一比較報(bào)銷比例說明不了什么。

二是報(bào)銷比例高政策績效就好嗎？不一定。當(dāng)報(bào)銷比例處于較低水平時(shí)，提高報(bào)銷比例與提高政策績效呈正相關(guān)關(guān)系。但當(dāng)報(bào)銷比例達(dá)到相當(dāng)水平時(shí)如果繼續(xù)提高，政策績效不僅不會(huì)提高反而會(huì)降低，甚至?xí)?duì)制度的可持續(xù)帶來危害，理由如下：

首先，從學(xué)理上說，報(bào)銷比例不僅有體現(xiàn)待遇的功能，而且有責(zé)任分擔(dān)和防范道德風(fēng)險(xiǎn)的功能。報(bào)銷比例較高反映基金承受能力較強(qiáng)，但基金承受能力再強(qiáng)也不可違背社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的責(zé)任分擔(dān)原則而把報(bào)銷比例提得很高，否則會(huì)滑向“免費(fèi)醫(yī)療”或福利制度。

其次，報(bào)銷比例是個(gè)區(qū)間性指標(biāo)。像人的血壓一樣，太低不好，太高也不好，應(yīng)穩(wěn)定在適當(dāng)?shù)乃健乙蟆坝山y(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定”，過高的報(bào)銷率不僅使醫(yī)保基金不堪重負(fù)而最終不可持續(xù)，而且也不利于約束過度醫(yī)療行為。從這個(gè)意義上可以認(rèn)為，利用報(bào)銷比例普調(diào)待遇的空間有限，尤其對(duì)報(bào)銷比例已經(jīng)較高的地區(qū)和人群而言。

此外，醫(yī)保的復(fù)雜性在于其更多地受制于外部環(huán)境。包括經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制，以及政府職能定位等，外部環(huán)境越不友好、不確定性越多，報(bào)銷比例優(yōu)化的空間越窄。

三是看病貴是因?yàn)閳?bào)銷比例低嗎？我們知道，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例已超過80%，自不必說，居民醫(yī)保對(duì)應(yīng)于較低的籌資水平而言報(bào)銷比例并不算低，已達(dá)到或超過70%，許多靈活就業(yè)人員選擇“職轉(zhuǎn)居”的現(xiàn)實(shí)就很能說明問題。就醫(yī)經(jīng)歷告訴我們，醫(yī)生選用自付比例高或完全自費(fèi)的藥品、檢查越多，患者的負(fù)擔(dān)就越重，藥品、耗材虛價(jià)越高，患者的負(fù)擔(dān)就越重。一句話，只要醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不到位，報(bào)銷比例傳遞給患者的政策效應(yīng)會(huì)被嚴(yán)重稀釋，這就是為什么報(bào)銷比例達(dá)80%或70%，但住院患者有時(shí)候自已卻要掏一半甚至更多醫(yī)療費(fèi)用的原因。

四是差異化的報(bào)銷比例設(shè)置能否引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)？醫(yī)保報(bào)銷比例只有當(dāng)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)只是分工不同而沒有

之內(nèi)。另一方面，要加緊完善醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障邊界，醫(yī)保待遇調(diào)整必須遵循醫(yī)療保險(xiǎn)的客觀規(guī)律，并根據(jù)醫(yī)保基金預(yù)算管理與精算分析，合理確定政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用以及門診大病的醫(yī)保基金支付比例和實(shí)行門診統(tǒng)籌情況下的基金支付比例，其中將職工住院醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保基金支付比例控制在80%左右，通常不宜超過85%。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資結(jié)構(gòu)和水平?jīng)]有顯著調(diào)整的情況下，其待遇水平應(yīng)當(dāng)與職工醫(yī)保之間保持適當(dāng)?shù)牟罹唷Ｍㄟ^建立比較合理的醫(yī)保籌資與待遇調(diào)整機(jī)制，不僅能夠?yàn)閰⒈Ｈ颂峁┗镜尼t(yī)療保障，而且有利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支基本平衡，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。