2例小兒右心房瘤栓取出術的麻醉管理及文獻復習*

余 倩，葉 茂,劉 巍，李義輝

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院麻醉科/兒科學重慶市重點實驗室,重慶 400014)

腎母細胞瘤(Wilms' tumor，WT)有著豐富的血供，可侵犯腎靜脈形成瘤栓，可以沿下腔靜脈向上延伸至肝上水平和右心房，甚至經三尖瓣擴展進入右心室、肺動脈，造成嚴重的循環(huán)障礙，嚴重時可導致猝死。腎母細胞瘤患兒中累及右心房的瘤栓發(fā)病率為2.5%～7.1%[1-4]，臨床上較為罕見。腎臟腫瘤切除聯合瘤栓取出術，需泌尿外科及心胸外科行胸腹聯合手術，手術難度大，并發(fā)癥風險高，麻醉風險極高。目前尚無兒科患者這類病例麻醉管理的相關報道，偶有報道也是成人病例。本院2015年6月至2017年12月，在深低溫停循環(huán)下完成2例腎臟腫瘤切除及下腔靜脈右心房瘤栓摘除術，現將2例患者的救治經驗及管理體會結合國內外文獻做一回顧。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患兒共2例，均為本院2015-2017年收治的2例腎臟腫瘤伴右心房及下腔靜脈瘤栓的患兒，男女各1例，年齡分別為3歲和2歲。根據美國梅奧醫(yī)學中心Mayo Clinic瘤栓分級標準，將下腔靜脈瘤栓分為5級。0級：瘤栓局限于腎靜脈；Ⅰ級：瘤栓侵及下腔靜脈，但距腎靜脈開口小于或等于2 cm；Ⅱ級：距腎靜脈開口處大于2 cm，肝靜脈水平以下的下腔靜脈瘤栓；Ⅲ級：肝內下腔靜脈水平至膈肌以下；Ⅳ級：膈肌以上下腔靜脈。2例患兒瘤栓分級均為Ⅳ級，且瘤栓累及右心房。2例患兒均行術前化療。

1.2方法 兩例患兒均鎮(zhèn)靜后行超聲引導橈動脈穿刺并測壓，再采用快速誘導氣管插管，靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg,舒芬太尼1 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，丙泊酚2～2.5 mg/kg，長托寧0.01 mg/kg。連接麻醉機行機械通氣，采用PCV～VG模式，吸入空氣氧氣混合氣體，吸入氧濃度35%～40%，氣體流量2 L/min，潮氣量8～10 L/kg，呼吸頻率選擇同齡兒童呼吸頻率均值，維持氣道峰壓小于30 mm Hg，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2) 35～45 mm Hg。麻醉誘導氣管插管后行頸內靜脈置管。記錄術中有創(chuàng)動脈血壓(IBP)、心率(HR)、經皮脈搏氧飽和度(SPO2)、中心靜脈壓(CVP)、動脈血氣分析、血栓彈力圖(TEG)、鼻咽溫、尿量。麻醉維持靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg·h，丙泊酚4～6 mg/kg·h，舒芬太尼2～3 μg/kg·h，吸入0.5～1.0 MAC七氟烷，羅庫溴銨1 mg/kg·h。

1.3體外循環(huán) 胸部正中劈開胸骨開胸，全身肝素化(肝素3 mg/kg)，主動脈插管、右心房插管建立體外循環(huán)，轉流降溫，鼻咽溫24 ℃，阻斷主動脈根部灌注冷晶體心肌保護液，頭部放置冰帽，待中心體溫降至18 ℃時，張肺及擠壓肝臟后，將血液泵出體外，留存于體外循環(huán)管路的儲血器中，停循環(huán)。心內探查及取出瘤栓后重新建立體外循環(huán)，復溫及撤除冰帽，頭低位排氣，開放主動脈，心臟復跳，逐漸降低體外循環(huán)(CPB)流量，鼻咽溫升至37 ℃，循環(huán)穩(wěn)定，停CPB，魚精蛋白中和肝素。體外循環(huán)中采用α穩(wěn)態(tài)行內環(huán)境管理。

2 結 果

2.12例腎臟腫瘤患兒的臨床資料及術中情況 見表1。

表1 2例腎臟腫瘤患兒的臨床資料

2.2術中情況 2例患兒均先行腹部腫瘤切除術及下腔靜脈腹腔段瘤栓取出，術中下腔靜脈阻斷后血氣分析提示pH值降低，代謝性酸中毒，乳酸增高，血紅蛋白降低，術中此階段患兒出血較多，平均動脈壓也有下降，但中心靜脈壓及心率變化不大，見表2、3。

表2 兩例患兒術中不同時間點動脈血氣變化

*1：病例1;*2：病例2

表3 術中不同時間點血流動力學變化

*1:病例1;*2：病例2

2.3瘤栓 術中心臟探查發(fā)現右心房瘤栓(見圖1)，深低溫停循環(huán)下將右心房及下腔靜脈瘤栓完整取出(見圖2)。

2.4術后隨訪 2例患兒術畢均轉運至PICU監(jiān)護治療，術后均行標準化療，病例1目前已隨訪19個月，已行術后化療10次恢復良好。病例2目前已隨訪10個月，已行術后化療10次，2例患兒均未發(fā)現術后新發(fā)腫瘤遠處轉移。

圖1 術中探查發(fā)現右心房瘤栓

圖2 右心房瘤栓完整取出

3 討 論

腎母細胞瘤切除聯合右心房及下腔靜脈瘤栓取出術是小兒外科最具挑戰(zhàn)的手術之一。為保障手術安全，麻醉醫(yī)生應對患兒進行全面的術前評估，充分的術前準備。熟悉瘤栓分型及其對手術方式的影響，胸腹部聯合手術中關鍵步驟及術中管理策略，掌握右心系統(tǒng)梗阻等嚴重并發(fā)癥發(fā)生時的搶救要點。

3.1術前評估 麻醉醫(yī)生術前評估非常重要，甚至需要科室內部討論制訂安全可行的麻醉預案。該類患者一旦確診，大部分需行術前化療，因此麻醉醫(yī)生必須評估患者化療后瘤栓大小、位置及侵犯程度，瘤栓活動度，最重要是評估患兒有無右心系統(tǒng)梗阻的臨床表現，如氣促、呼吸困難及特殊體位等，評估患兒血流動力學有無受到影響。本研究中2例患兒術前CT及心臟超聲結果均顯示瘤栓侵及右心房，但尚未侵及三尖瓣。因此術前2例患兒并未出現右心系統(tǒng)血流動力學受阻的臨床表現。

3.2麻醉誘導 誘導前抽取去氧腎上腺素備用，鎮(zhèn)靜后予以動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓，采用靜脈快速誘導氣管插管待患兒入睡后超聲引導下行頸內靜脈置管，導絲置入深度不可過深，以免導絲刺破瘤栓發(fā)生栓子脫落。若誘導后發(fā)生低血壓，應當積極糾正，予以補液、擴容和(或)縮血管藥物泵注。麻醉誘導時外科醫(yī)生必須在場，一旦發(fā)生緊急情況可立即手術建立體外循環(huán)。若患兒術前有右心系統(tǒng)阻塞的表現，麻醉誘導后由于麻醉藥物作用，加重了右心流入流出道的阻塞，發(fā)生不可糾正的缺氧，此時應當采取頭低腳高位，并且避免使用正性肌力藥物。因為該類藥物會進一步加重右心梗阻癥狀，同時予以補液、擴容及縮血管治療，改善癥狀，若經上述治療無明顯緩解甚至發(fā)生心率減慢、心律失常甚至心臟驟停，應當立即開胸建立體外循環(huán)保障患兒生命安全。

3.3術中管理 本研究中，2例患兒術中均先行腹部正中向患側延伸的橫切口，術中游離腫瘤與周圍組織，鉗夾腎蒂動靜脈血管，完成切除腫瘤及殘腎，瘤床紗墊壓迫止血。再阻斷瘤栓側腎靜脈及下腔靜脈，并切開下腔靜脈取出瘤栓。往往在游離腎靜脈及切開下腔靜脈時會出現迅速而大量的出血，而兒童循環(huán)血容量不及成人，對失血更不易耐受，因此需麻醉醫(yī)生快速準確評估失血量及出血速度，并及時輸血，術中及時泵注血管活性藥物以維持重要臟器有效灌注壓。更為重要的是，在分離肝下下腔靜脈瘤栓時，有可能發(fā)生瘤栓栓子脫落并隨下腔靜脈血流流入右心房，甚至肺栓塞，臨床上雖極其罕見，但是一旦發(fā)生死亡率極高。另一種較為罕見的情況是空氣栓塞，據報道[5]曾有患者術中下腔靜脈巨大切口導致空氣栓塞使患兒術中發(fā)生死亡。因此在腹部瘤栓剝離過程中，麻醉醫(yī)生應當密切關注患兒有無右心系統(tǒng)梗阻表現如術中呼氣末二氧化碳波形、氧飽和度、心電圖等。一旦發(fā)生變化應立即告知外科醫(yī)生及體外循環(huán)醫(yī)生必要時暫停腹部手術改為體外循環(huán)。與成人手術方式不同，小兒由于先行切除腫瘤及殘腎，再行體外循環(huán)切除瘤栓，因此麻醉醫(yī)生不應當忽略瘤床創(chuàng)面的滲血，尤其是體外循環(huán)后由于全身肝素化作用，創(chuàng)面可能持續(xù)滲血，需提醒外科醫(yī)生加強創(chuàng)面止血處理，術中注意觀察腹部引流量及其性狀。腹部手術結束后，在深低溫停循環(huán)下行右心房內瘤栓切除。雖然體外循環(huán)、深低溫會引起凝血功能異常、出血增加、感染等并發(fā)癥[6-7]，但是安全完整地切除瘤栓對于患兒意義更重大。因為有報道右心房瘤栓持續(xù)存在的患兒90%最終會發(fā)生死亡[8-10]，但是切除瘤栓后，其預后與相同組織分型和腫瘤分期的患兒相比，差異無統(tǒng)計學意義[11]。深低溫停循環(huán)(deep hypothermic circulatory arrest，DHCA)時缺血安全時間可明顯延長，頭部放置冰帽，降低顱內壓和顱腦溫度，降低腦氧耗，保護神經功能。為外科醫(yī)生創(chuàng)造無血的術野，可以良好暴露視野及完整切除瘤栓，避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥及術中意外，因此DHCA又成為該類患兒手術的必然選擇。2例患兒停循環(huán)時間均未超過60 min，術后隨訪患兒意識恢復良好，并未發(fā)現神經功能損害的臨床表現，預后滿意。關于術中是否使用血液回收機，一直存在爭議，但是術中使用血液回收自體輸血可能導致腫瘤細胞播散的理論風險在目前的實驗中并未得到證實，可以明確的是使用血液回收機可以減少異體血用量[12]。本組中使用血液回收機的患兒輸血量少于未使用者。AKCHURIN等[13]觀察了聯合應用體外循環(huán)和血液回收機術后腫瘤細胞血行轉移情況，手術結束后對過濾器的內外表面及回收血進行細胞學監(jiān)測，結果僅在過濾器的內表面發(fā)現腫瘤細胞，在過濾器外表面及清洗過的回收血內均未見腫瘤細胞。本研究中2例患兒術后并無新發(fā)腫瘤遠處轉移。另一方面，患兒瘤栓長期浸浴在血液循環(huán)系統(tǒng)內，也可能存在瘤細胞的播散風險，但是可以選擇在腹部手術階段，腫瘤切除及瘤栓剝離過程中暫停血液回收，待腹腔沖洗后再行血液回收，盡可能減少瘤細胞播散的潛在風險。

經食道超聲(TEE)可以在術前評估瘤栓位置、大小及有無梗阻，幫助外科醫(yī)生制訂術中方案[14-15]，術后評估手術效果，發(fā)現問題，評估心臟功能，維持循環(huán)穩(wěn)定。雖然本組患兒手術時本科TEE技術尚在萌芽階段，但是隨著TEE技術逐漸成熟，今后該類手術TEE的參與肯定會給外科決策和麻醉管理帶來更科學的循證依據。

綜上所述，對于累及右心房的瘤栓的腎母細胞瘤兒科患者，做好充分的術前評估及準備，改善麻醉管理水平是提高手術麻醉安全，體外循環(huán)中做好重要臟器保護，是減少意外事件及并發(fā)癥發(fā)生的關鍵所在。因國內累及右心房的瘤栓的兒童患者較少，關于麻醉管理方面的臨床相關報道更是少見，搜索相關文獻回顧內容資料不足。因此本文主要介紹了筆者對深低溫停循環(huán)下右心房瘤栓取出術的麻醉管理的臨床經驗。