減張縫合在產后會陰裂傷中的臨床研究

周 平,王曉霜,肖楊洋,郝 娜,劉大純△

(重慶市中醫院：1.護理部；2.婦產科；3.骨科， 重慶 400011)

會陰裂傷是經陰道分娩產婦的常見并發癥，嚴重者會對產婦生理和心理健康造成巨大的影響[1-3]。目前中國控制剖宮產率，且近年來提倡無保護會陰接生[4]，會陰裂傷發生率有所增加[1,5-7]。在產科服務質量的評估項目中，產后會陰裂傷和會陰傷口的愈合情況是一項重要的評價指標。深Ⅱ度以上的會陰裂傷，傷口累及范圍廣，愈合難度大，一直是助產士關注的重點[7-8]。會陰裂傷傷口采用何種方式縫合，對傷口愈合及盆底功能恢復有重要影響[9-10]。采取合適的縫合方式，能有效減少并發癥，提高甲級愈合率，具有重要的臨床價值。因此，本院助產團隊對深Ⅱ度和Ⅲ度會陰裂傷縫合方式對產后會陰裂傷愈合情況的影響進行了研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1樣本量確定 以傷口縫合后會陰傷口愈合不良發生率作為衡量指標計算樣本量，使用計數資料樣本計算公式。在采用減張縫合之前，本院深Ⅱ度及Ⅲ度會陰傷口愈合不良發生率約為14%，經過減張縫合后深Ⅱ度及Ⅲ度會陰傷口愈合不良發生率約為4%，降低幅度為10%。取a=0.05，b=0.1(單側)，查表得Za=1.645，Z=1.282，將數據帶入公式，經計算，每組樣本量為38例，考慮20%的失訪率，每組約需要46例對象，適當擴大樣本量，每組樣本量為50，總樣本量為100例。

1.2一般資料 選取2013年1月1日到2018年5月30日本院婦產科收治的經陰道分娩的深Ⅱ度及Ⅲ度的會陰裂傷產婦100例。排除標準：(1)產前有全身或會陰部感染；(2)并發產后大出血；(3)糖尿病；(4)癌癥；(5)使用激素治療；(6)合并其他器官功能不全者。第三方研究者根據隨機數字表選取連續的數據將對象分為兩組，將奇數組分為減張縫合組，偶數組分為普通縫合組。滿足納入標準的研究對象知情同意后納入相應的分組。本研究由本院倫理委員會審核通過。減張縫合組和傳統縫合組兩組共納入產婦100例，每組各50例。兩組產婦的產次、年齡、身高、體質量、裂傷程度比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有一致性(表1)。

表1 產婦的基本情況

1.3方法

1.3.1人員資質 因納入病例的患者均為深Ⅱ度及Ⅲ度的會陰裂傷產婦，按醫院手術分級管理的要求，縫合醫師均具有高年資主治醫師以上資質，并對其會陰傷口減張縫合方法進行標準化的培訓和考核。

1.3.2縫合方式 減張縫合組產婦傷口采用減張縫合法[11]：(1)使用2-0可吸收強生縫合線自陰道黏膜裂口頂端上方約0.5～1 cm處開始縫合，連續縫合陰道黏膜下組織，縫至處女膜緣上1～2 cm處打結；(2)從傷口肌層最底端開始，間斷縫合傷口肌層、皮下組織，縫合至斷裂層的1/2～2/3長度(針距約為1 cm)，以減輕傷口張力；(3)間斷縫合尚未縫合的陰道黏膜及黏膜下組織，至處女膜外環處、避開處女膜打結；(4)以同樣縫線間斷縫合尚未縫合的會陰傷口處肌肉、皮下組織，達到止血和關閉無效腔的目的；(5)以4-0可吸收線連續皮內縫合。

傳統縫合組產婦傷口采用傳統縫合法[12]：(1)使用2-0可吸收強生可吸收自陰道黏膜裂口頂端上方約0.5～1 cm處開始縫合，連續縫合陰道黏膜及黏膜下組織，直到處女膜環處打結；(2)間斷縫合舟狀窩及會陰裂開處肌肉、皮下組織，達到止血和關閉無效腔的目的；(3)以4-0可吸收強生縫合線連續皮內縫合。

本研究兩組病例納入對象的會陰裂傷深度較深，縫合時要避免縫線穿透直腸，可將左手食指觸及傷口基底感覺縫合深度，將縫針緊貼該手指通過，既不穿透直腸壁、又恰好不留死腔。縫合過程中注意解剖層次，逐步縫合，恢復生理層次。縫合完畢后仔細檢查縫合區域，確保止血切除，并在此對合皮緣。

1.4觀察指標及方法

1.4.1觀察指標 觀察兩組產婦會陰傷口縫合后甲級愈合率、發生紅腫、硬結、感染情況，對產后42 d盆底表面肌電圖評分行比較。

1.4.2傷口愈合標準 甲級:愈合良好，沒有不良反應;乙級:局部有紅腫硬結等炎性反應，但未化膿;丙級:會陰切口化膿，需切口引流處理。

1.4.3觀察時間及方法 傷口縫合后3 d內，每天進行陰道檢查及肛門檢查，觀察并記錄紅腫、硬結、感染等情況，計算發生率。傷口縫合后7 d統計傷口愈合情況。產后42 d行盆底表面肌電 (sEMG:surface electromyography)評價盆底功能[13]。應用低頻神經肌肉刺激治療儀和盆底肌肉治療頭(肌電型)測定。評定肌肉收縮強度、肌肉收縮持續時間及疲勞度、快速收縮次數等。產婦排空膀胱，取截石位，將探頭置于陰道內，囑產婦重復進行提肛及收縮陰道的動作，記錄盆底功能收縮時的肌電圖值，電腦自動評分。收集兩組產婦盆底sEMG評分。

2 結 果

2.1產婦會陰傷口術后甲級愈合情況 兩組均有會陰傷口愈合不良，減張縫合組產婦會陰傷口的甲級愈合率為96%，普通縫合組的甲級愈合率為86%，減張縫合組的甲級愈合率高于傳統縫合組，兩組比較差異具有統計學意義(P=0.043)。

2.23 d內傷口紅腫、硬結、感染的發生情況 術后3 d內傳統縫合組傷口紅腫發生例數為14例(28%)、減張縫合組傷口紅腫的發生例數為6例(12%)，傳統縫合組傷口硬結發生例數為17例(34%)、減張縫合組傷口硬結的發生例數分別4例(8%)，減張縫合組紅腫、硬結發生率均低于傳統縫合組(P<0.05)。術后3 d內傳統縫合組感染發生例數為8例(16%)，減張縫合組感染的發生例數為3例(6%)，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3產婦盆底sEMG評分 減張縫合組盆底sEMG評分為(53.52±8.82)分，傳統縫合組盆底sEMG評分為(49.42±8.35)分，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

會陰裂傷對患者產后盆底肌功能恢復、性生活、再次生產均有一定影響[14]。有研究顯示，深Ⅱ度以上的會陰裂傷與產后盆底二類肌功能障礙相關[15]。因此，對于產婦護理，首先應考慮通過產前健康教育、改變生產體位、妊娠晚期會陰按摩等多種方式進行預防，避免會陰裂傷發生、降低傷害程度[16]。

產程中會陰裂傷的患者，會陰裂傷位置特殊，愈合難度大，深Ⅱ度以上的會陰裂傷，累及范圍廣、程度深，愈合難度更大[7-8]。本研究中不管采用哪種縫合方式，均有并發癥和乙級、丙級愈合發生。掌握縫合技巧、把握縫合難點和重點在整個縫合過程中尤其重要，處女膜是傷口對合的重要解剖標志，處女膜環處縫合的好壞關系到整個會陰的外觀修復情況及盆底功能的康復，有效的減張縫合是處女膜縫合成功的有利條件。減張縫合在縫合處女膜之前先從傷口肌層最底端縫合至斷裂肌層的1/2～2/3長度，有效縫合和減少了部分創面面積和深度，減小了創面張力，有利于恢復處女膜解剖結構，有效促進傷口愈合，因此甲級愈合發生率高于傳統縫合組(P<0.05)；有張力的創面更易于形成瘢痕，減少切口張力可以減少瘢痕的發生[17]，而減張縫合有效減輕了傷口張力，減張縫合組硬結的發生率均低于傳統縫合組(P<0.05)。

合適的縫合方式可有效減少紅腫、硬結發生。用傳統縫合方法進行縫合，由于創口肌層、皮下組織尚未關閉、張力大，此時需用力打結，甚至采用外科加強結，打結的線結易有組織反應，易形成紅腫，也容易形成硬結向皮膚外突出；在縫合處女膜之前由于創口肌層、皮下組織尚未關閉，組織尚未固定，底層不牢，處女膜環及基底部組織易下陷，形成牽拉的疤痕、形成硬結。而采用減張縫合法，創口肌層、皮下組織已相對固定，不需要加壓打結，避免組織打結的線結與組織反應，也可避免處女膜及基底部組織下陷，因此減張縫合組處女膜環解剖結構對合良好、組織反應小，紅腫、硬結的發生率均低于傳統縫合組(P<0.05)。

最后，會陰裂口縫合難度大，除組織完整對合外，此處縫合還要考慮傷口兩邊是否縫入等量組織、錯開縫線進針部位等，任何微小的細節都關系到傷口最終愈合。減張縫合組采用的縫合方法有效降低了創口張力和縫合難度，為縫合提供了更有利的環境，便于操作，助產士更易于掌握縫線深淺、松緊，傷口兩邊組織量等，更能保證創口血運，利于縫線吸收，促進傷口愈合。女性盆底肌肉群、筋膜、韌帶及神經構成復雜的盆底支持系統，最大限度地還原會陰組織結構能促進盆底功能康復，在42 d的盆底功能評價中減張縫合組產婦盆底sEMG得分更高(P<0.05)，也提示減張縫合組的縫合方式更有優勢。

有研究表明，張力創面表達更多的炎性因子從而促進瘢痕增生[18],因此理論上減張縫合能降低炎性反應，降低感染發生率。然而本研究結果顯示，減張縫合組發生感染的例數比傳統縫合組少，但是差異并不具有統計學意義(P>0.05)，這可能與本研究樣本量小有關。下一步擬擴大樣本量，觀察比較兩組傷口感染的發生情況。

綜上所述，減張縫合方法在縫合處女膜這一關鍵解剖位置前，部分縫合傷口肌層、皮下組織，有效降低了傷口張力，為恢復會陰解剖結構和縫合提供了良好的操作環境，組織對合完整，不留死腔，降低并發癥發生率、促進創口愈合和產后盆底功能康復，該操作方法簡單、易操作，效果明顯，因此值得臨床推廣。