透析患者維生素D水平與衰弱表型的相關(guān)性分析

王婭迪,劉 玲

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科 400010)

衰弱綜合征被定義為促使健康狀況惡化的狀態(tài)，研究發(fā)現(xiàn)其患病率升高，與老齡化趨勢密切相關(guān)[1-2]。衰弱綜合征所致血紅蛋白、25-羥基維生素D、維生素B12等缺乏，暗示慢性腎臟病(CKD)與衰弱之間可能存在相同的病理途徑[1,3]。衰弱綜合征患者會(huì)經(jīng)歷嚴(yán)重的身心障礙，甚至導(dǎo)致患者缺乏行為能力和社交能力[4-5]。衰弱是維生素D缺乏的潛在后果，而在CKD患者中維生素D缺乏就更為明顯，后果也更為嚴(yán)重[6]。衰弱正在成為罹患CKD的非老年人口健康狀況惡化因素[7-9]。本研究旨在調(diào)查透析患者的維生素D水平與衰弱表型之間的關(guān)系，特別是非老年透析患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究是在2018年1月1日至12月30日期間在本院血液透析中心進(jìn)行的。所有接受血液透析至少12個(gè)月的穩(wěn)定CKD受試者被邀請參加該研究，患者年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受血液透析不到12個(gè)月，雙臂動(dòng)靜脈瘺，癡呆，腎臟或其他系統(tǒng)疾病或準(zhǔn)備腎移植的受試者。患者的病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來自血液透析中心的醫(yī)療記錄，源于2018年12月透析中心質(zhì)控的血清鈣、磷酸鹽、鉀、血紅蛋白、血肌酐、甲狀旁腺激素和25-羥基維生素D (25-OH VitD)水平，其中25-OH VitD水平低于25 nmol/L被歸類為維生素D嚴(yán)重缺乏，25～75 nmol/L為維生素D缺乏，大于75 nmol/L為維生素D充足。

衰弱綜合征的5種表型分別為：虛弱，遲緩，低水平的身體活動(dòng)，自我報(bào)告的疲憊和無意識的體質(zhì)量減輕。每存在一個(gè)衰弱表型記1分，衰弱評分為5種表型得分的總和(0～5分)。根據(jù)衰弱評分，受試者被分為正常(0～1分)，中度衰弱(2分)和衰弱(3～5分)3組[8]。其中虛弱定義為根據(jù)年齡，性別和BMI調(diào)整的握力的最低五分位數(shù)。患者在站立位置的非瘺管側(cè)測量握力強(qiáng)度3次。將測力計(jì)保持在大腿水平，并且要求患者盡可能地?cái)D壓器械3 s。在分析中使用3次測量的平均值。基于MASSY等[11]的研究根據(jù)年齡和性別調(diào)整握力。遲緩被定義為步幅減慢，繪制了一條14 m長的直線，并標(biāo)出了距離線兩端2 m的直線。在透析期前2 h進(jìn)行測試。記錄行走10 m所需的時(shí)間，并在兩次評估后計(jì)算平均值[12]。低水平的身體活動(dòng)根據(jù)最近7 d患者坐姿，步行，中等強(qiáng)度活動(dòng)和劇烈活動(dòng)持續(xù)時(shí)間的信息進(jìn)行評估，分為足夠的體力活動(dòng)(3 000 MET-min /周)，低體力活動(dòng)(600～3 000 MET-min /周)和身體不活動(dòng)(<600 MET-min /周)[13]。自我報(bào)告的疲憊被定義為過去12個(gè)月內(nèi)普遍虛弱或缺乏精力的感覺。自我報(bào)告的無意識體質(zhì)量減輕是指在過去一年中患者體質(zhì)量無意中損失超過4.5 kg(干體質(zhì)量)。

1.2方法 使用標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)分析儀在生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)室中分析血清樣品。使用化學(xué)發(fā)光免疫測定法測定血清甲狀旁腺激素水平。使用放射免疫測定試劑盒檢測血清25-OH VitD水平。使用香山凱美瑞電子握力器(型號EH101)評估握力；使用10 m步行試驗(yàn)評估遲緩狀況；使用國際體育活動(dòng)問卷(IPAQ)評估活動(dòng)水平(包含坐姿，步行，中等強(qiáng)度活動(dòng)和劇烈活動(dòng)持續(xù)時(shí)間的信息)。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 91例血液透析患者中57例(62.64%)為男性患者，年齡(49.80±11.77)歲，平均BMI(21.81±3.50 )kg/m2，平均維持透析治療時(shí)間(6.03±1.84)年。其中合并糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、腦血管疾病、外周動(dòng)脈疾病患者占統(tǒng)計(jì)樣本的比例分別為33%、86%、8%、15%、5%、5%。透析前血肌酐均值為(976±220.81)μmol/L，血紅蛋白均值為(1 177.29±18.28) g/L，血清鈣均值為(2.46±0.22) mmol/L，磷酸鹽均值為(2.04±0.63) mmol/L，25-OH VitD均值為(14.01±8.67) ng/L，血清甲狀旁腺激素水平為379.87 pg/dL。

2.2衰弱評分 針對91例透析患者分別評估5種衰弱表型：衰弱用握力反應(yīng)，均值為31.66±15.2 N/m；遲緩用平均步態(tài)速度反應(yīng)，均值為(1.18±0.75)m/s；低水平的身體活動(dòng)使用IPAQ評分，均值為(689.15±543.95) MET /周；50例患者(55%)有自我報(bào)告的疲憊感；32例(35%)患者在過去1年中報(bào)告無意識的體質(zhì)量減輕。根據(jù)衰弱評分分為衰弱組(37例)、中度衰弱組(26例)和正常組(28例)。

表1 衰弱相關(guān)性系數(shù)

PTH：甲狀旁腺激素；Hb：血紅蛋白；K：血清鉀；Ca：血清鈣；P：血清磷酸鹽

表2 人口特征、檢驗(yàn)參數(shù)在不同衰弱組間差異

2.3衰弱與各檢查指標(biāo)相關(guān)性結(jié)果 衰弱評分和年齡呈明顯正相關(guān)(r=0.430，P=0.0001)。衰弱評分與血紅蛋白和25-OH VitD水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.308，P=0.004;r=-0.396，P=0.002)。衰弱評分與甲狀旁腺激素呈弱的負(fù)相關(guān)(r=-0.221，P=0.035)。衰弱評分與BMI、性別、透析持續(xù)時(shí)間、血清鈣、磷酸鹽和血清鉀之間沒有相關(guān)性(表1)。

根據(jù)虛弱評分將患者分為3組：37例(41%)為衰弱組，26例(28%)為中度衰弱組，28例(31%)為正常組。各組間25-OH VitD和血紅蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012，P=0.030);然而BMI、性別、維持透析時(shí)間以及甲狀旁腺激素方面沒有觀察到差異(表2)。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，91例CKD患者有41%為衰弱表型和28%為中度衰弱表型。衰弱評分與年齡之間存在正相關(guān)關(guān)系。衰弱與血紅蛋白和維生素D水平低有關(guān)，與甲狀旁腺激素水平呈弱相關(guān)，與性別、BMI、維持透析治療及鈣磷水平無關(guān)。衰弱組中的25-OH VitD和血紅蛋白顯著降低。

VAN MUNSTER等[14]在系統(tǒng)評價(jià)中指出透析前CKD患者的衰弱患病率為7%～42%。據(jù)報(bào)道，年齡大于65歲的CKD患者的衰弱患病率為44%[14]。衰弱的患病率隨年齡增長而增加，然而在透析患者中衰弱的發(fā)生也不完全依賴年齡[8,15-16]。

衰弱在有并發(fā)癥的患者中更為常見，在以往的研究中證明心腦血管疾病、糖尿病、中風(fēng)和低水平的血清清蛋白與衰弱顯著相關(guān)。本研究的結(jié)果還表明衰弱和血紅蛋白水平之間存在相關(guān)性。

最近有研究指出嚴(yán)重的維生素D缺乏與透析患者病死率增加有關(guān)[17]，THEOU等[18]研究發(fā)現(xiàn)維生素D水平與甲狀旁腺激素水平有關(guān)，在該研究組中，衰弱受試者的維生素D水平顯著低于非衰弱受試者。一項(xiàng)關(guān)于老年婦女25-OH VitD水平和虛弱狀況的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)維生素D水平較低者的衰弱患病率比較高，基礎(chǔ)維生素D水平較低的女性更容易發(fā)展成為衰弱綜合征或病死率升高[19]。這些研究表明，維生素D缺乏與透析患者病死率升高有關(guān)。考慮到衰弱與病死率增加之間的關(guān)系，有必要研究維生素D水平與衰弱之間的相關(guān)性。本研究也檢測到衰弱和維生素D水平之間存在(負(fù))相關(guān)性，以及衰弱與甲狀旁腺激素水平的微弱的(負(fù))相關(guān)性。

情緒和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也影響衰弱的預(yù)防或逆轉(zhuǎn)過程[20]，定期運(yùn)動(dòng)可能有助于維持或恢復(fù)老年人的功能和獨(dú)立性，并且已被證明可預(yù)防CKD患者的衰弱綜合征和殘疾，并有可能逆轉(zhuǎn)低水平的身體活動(dòng)。老年人和CKD患者的體育鍛煉可以提高生存率。衰弱是衰老和CKD中殘疾的必經(jīng)途徑，可以通過多學(xué)科方法預(yù)防，其中體育鍛煉是必不可少的[21]。

本研究的一個(gè)重要方面是揭露了非老年透析患者組中衰弱綜合征的高患病率。然而，這項(xiàng)研究存在一些局限性。首先，橫斷面研究設(shè)計(jì)有其自身的局限性，包括選擇偏倚、回憶偏倚以及在暴露和結(jié)果之間建立時(shí)間關(guān)系的困難。CLEGG等[22]描述的衰弱表型在以前的研究中已被廣泛使用，但有研究人員質(zhì)疑其評估衰弱高發(fā)人群中衰弱程度的有效性，故本研究使用CLEGG等描述的衰弱表型也存在一定局限性。

總之，控制衰弱發(fā)展速度對預(yù)防終末期腎病的早發(fā)性殘疾十分重要，衰弱的形成也是維生素D缺乏的潛在后果，維生素D水平降低與身體活動(dòng)下降有關(guān)。迫切需要確定導(dǎo)致衰弱的潛在因素及其對CKD患者的總體健康和生活質(zhì)量的影響。有必要對CKD患者進(jìn)行包含體育鍛煉計(jì)劃在內(nèi)的長期隨訪研究。