預防性回腸末端造口在腹腔鏡直腸癌根治術中的應用價值

李 偉，宋巍巍，張學峰，郭鋒滿，陳壯浩，陳海生

(廣東省中山市中醫院普外科 528400)

直腸癌是世界常見惡性腫瘤之一，近年來在我國發病率逐漸升高，我國以中低位直腸癌為主，占發病人數的70%[1]。近年來隨著各種腔鏡和吻合器技術的發展，越來越多的直腸癌患者接受低位或超低位保肛手術，而腹腔鏡憑借微創、術后恢復快等優勢，已經成為治療低位或超低位直腸癌的主要手段。吻合口漏是直腸癌術后嚴重并發癥，其發生率2.4%～15.9%，不僅嚴重影響患者的生存質量，甚至繼發全身感染、中毒，危及患者生命，是直腸癌患者術后死亡的主要原因之一，相關病死率高達12%～27%[2-3]。目前，手術醫生多常規采用預防性回腸末端造口來降低直腸癌患者術后吻合口漏發生率，但其與吻合口漏間的關系還存在較大爭議[4-6]，其在腹腔鏡全直腸癌系膜切除術(直腸癌根治術)中的價值尚未得到充分的證實。本文通過收集2014年1月至2018年6月本院收治的直腸癌病例，根據納入標準和排除標準將患者分為有預防性回腸末端造口組和無造口組，收集、分析患者臨床資料，探究預防性回腸末端造口在腹腔鏡直腸癌根治術中的應用價值，為臨床決策提供依據。

1 資料和方法

1.1一般資料 收集2014年1月至2018年6月本院收治的直腸癌患者的一般臨床資料：年齡、性別、體質量指數(BMI)、腫瘤大小、腫瘤距肛緣距離(cm)、腫瘤分期(AJCC第7版TNM分期)、新輔助治療情況、吻合口高度(cm)、術中及術后情況等。采用隨機數字表法將符合入組條件的患者分為造口組和非造口組。本研究通過了本院倫理委員會的審批，所有患者均同意本研究并簽署知情同意書。

納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)術前病理活檢為直腸腺癌；(3)腫瘤下緣距肛緣小于或等于12 cm；(4)術前直腸彩超或MRI分期為T1-3Nx，腫瘤可R0性切除，無遠處多發轉移；(4)未合并結直腸多發、原發癌。

排除標準：(1)合并腸梗阻、腸出血、腸穿孔等需急診手術；(2)具有結直腸腫瘤既往史或家族性腺瘤性息肉病史；(3)非腹腔鏡直腸癌根治術；(4)腫瘤侵犯周圍器官需聯合器官切除；(5)合并嚴重心肺功能、肝腎功能或凝血功能障礙或不能耐受手術；(6)妊娠或哺乳期；(7)術前炎性腸病未能控制或合并其他感染未能控制；(8)有嚴重精神障礙；(9)ECOG體力狀態評分大于或等于2分或ASA分級大于Ⅳ級。

1.2手術方法 造口組：所有患者術前均由專業造口護理師進行造口定位并標記，后經氣管插管全身麻醉后，采用腹腔鏡常規5孔法建立氣腹，由內向外游離直腸系膜，注意保護輸尿管，裸化血管并在腸系膜下動脈或直腸上動脈根部結扎、離斷，后按照直腸癌根治術原則充分游離、裸化直腸系膜。用pudess線結扎腫瘤遠端，用碘伏經肛門反復沖洗遠端腸管后用內鏡下直線切割閉合器在結扎線遠端約1 cm處離斷腸管。在恥骨聯合上方切開一長約5 cm橫行切口，從切口取出手術標本，采用圓形吻合器或手工完成剩余腸管端端吻合，吻合后經直腸行充氣試驗確認吻合口完整。后在右下腹造口定位處，圓形切開直徑2 cm皮膚，依次逐層切開皮下筋膜、腹直肌前后鞘、腹橫筋膜、腹膜后進入腹腔，在距回盲部30～40 cm處將回腸從造口處提至腹壁外，將支撐管穿過直腸系膜，用可吸收線將腸壁或系膜與腹膜和腹外斜肌腱膜對稱縫合6～8針進行固定?？v行切開腸壁、外翻與腹壁切口間斷縫合完成造口，術后3～6個月返院檢查排除吻合口漏后行造口還納術。

對照組：無預防性回腸末端造口，其余手術步驟同造口組。

1.3觀察指標 主要指標為術后吻合口漏(臨床漏和影像學漏)發生率及其相關并發癥情況。

次要指標為(1)術中情況：手術時間、術中出血量、術中并發癥；(2)術后恢復情況：術后肛門首次排氣時間(造口組為造口出現排氣或排便時間)、術后首次進食時間、術后首次下地活動時間、術后住院時間；(3)術后并發癥情況：腸梗阻、腹腔感染、吻合口狹窄等。

吻合口漏的診斷標準：(1)引流管引流出腸內容物；(2)CT顯示吻合口周圍積氣、腸壁不連續，或吻合口周圍有積液；(3)消化道造影有造影劑外漏；(4)指檢或術中明確吻合口裂開。臨床漏定義：存在明確吻合口漏并出現相關臨床癥狀。影像學漏定義：CT/MRI/排糞造影顯示漏口或骶前膿腫，但未表現相關臨床癥狀[7]。

吻合口漏分級：A級為無需介入性操作治療；B級為需要介入性治療，但不需要手術治療；C級為需行手術治療[8]。

1.4統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。定量資料采用獨立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗，定性資料采用卡方檢驗或Fisher′s精確概率法，采用逐步向前法進行多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般情況 2014年1月至2018年6月，最初符合納入標準的患者共279例，后根據排除標準排除25例，最終納入分析254例，其中造口組128例，非造口組126例，兩組病例一般臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見圖1、表1。

2.2術中及術后恢復情況 術中情況：相比非造口組，造口組手術時間較長[(181±26)minvs. (169±22)min，P<0.01]，兩組術中出血量差異無統計學意義(P=0.77)。術后情況：相比非造口組，造口組患者術后排氣/便[(1.6±0.8)dvs. (2.0±0.9)d，P=0.001]、首次進食時間[(1.7±0.7)dvs. (2.1±0.9)d，P=0.003]及術后住院時間[(9.5±1.7)dvs. (11.5±3.4)d，P<0.01]明顯縮短。

圖1 病例篩選流程圖

項目造口組(n=128)非造口組(n=126)χ2/tP性別(男/女)78/5069/570.9930.32年齡(歲)59(29～78)58(26～77)1.2790.20BMI(x±s,kg/m2)22.3±2.922.8±2.8-1.1720.24ASA評分[n(%)]Ⅰ15(11.7)15(11.9)0.3550.84 Ⅱ88(68.8)90(71.4) Ⅲ25(19.5)21(16.7)T分期[n(%)]T116(12.5)23(18.2)3.2850.35 T242(42.8)47(37.3) T362(48.4)51(40.5) T48(6.3)5(4.0)術前放療[n(%)]有40(31.3)45(35.7)0.5680.45 無88(68.7)81(64.3)腫瘤高度(x±s,cm)5.6±2.15.8±2.0-0.5280.59吻合口高度(x±s,cm)3.4±1.53.7±1.6-1.0390.30

2.3術后并發癥情況 兩組病例術后吻合口漏發生率差異無統計學意義(10.2%vs.14.3%，P=0.32)，但造口組患者吻合口漏嚴重程度分級明顯低于非造口組(P=0.036)。在腸梗阻、腹腔出血、腹部感染、切口感染及吻合口狹窄并發癥發生率方面兩組差異無統計學意義。此外，造口組17例(13.2%)發生造口相關并發癥，見表2。

表2 兩組病例術中及術后情況

續表2 兩組病例術中及術后情況

表3 吻合口漏單因素分析

a：腫瘤下緣/吻合口距肛緣距離

表4 吻合口漏多因素分析結果

2.4吻合口漏治療情況 在發生吻合口漏的31例患者中，14例A、B級吻合口漏患者經灌腸、抗生素治療及密切觀察等保守治療后痊愈；9例B級患者在經皮穿刺引流、抗生素治療以及灌腸等治療后痊愈；在8例發生C級吻合口漏的患者中：造口組的2例患者在進行剖腹探查加瘺口修補后愈合良好，非造口組的6例患者中，2例進行了剖腹探查加Hartmann術，另外4例患者在剖腹探查后重新進行了回腸末端造口，所有發生吻合口漏的患者中無死亡病例。

2.5吻合口漏單因素及多因素分析結果 單因素分析結果顯示性別、術前放療、腫瘤高度及吻合口高度與吻合口漏密切相關，經多因素校正后顯示術前放療(OR5.05,95%CI2.24～11.40,P<0.01)和吻合口高度(OR3.53,95%CI1.46～8.50,P=0.005)是術后發生吻合口漏的獨立危險因素，見表3、4。

3 討 論

近年來，腹腔鏡直腸癌根治術憑借微創、并發癥少、術后恢復快、住院時間短等優勢，已成為臨床治療結直腸癌的主要手段。一項多中心臨床研究[9]證實腹腔鏡直腸癌根治術術的3年生存率并不劣于傳統開腹手術。隨著各種吻合器技術的發展和廣泛應用，越來越多的患者接受腹腔鏡下低位或超低位保肛手術，避免了永久性造口給患者帶來的心理負擔[10]。雖然，直腸癌局部控制率和患者遠期生存率隨各種治療手段發展得到了明顯提高，但術后吻合口漏發生率并沒有顯著的下降[11]。如何降低結直腸癌術后吻合口漏發生率、加快患者康復是臨床醫生面臨的一個主要問題。

目前，多數醫生在行腹腔鏡直腸癌根治術時選擇預防性造口,期望降低術后發生吻合口漏的風險。他們認為造口能減少糞便對吻合口的污染和刺激，同時避免糞便對吻合口的擠壓，降低腸道內的壓力，有利于吻合口愈合，從而降低吻合口漏發生率[12-13]。回腸末端造口相對于結腸造口具有操作簡單、造口異味小、造口血供好，不易壞死、回縮、脫垂、感染等優勢，而且回納方便、容易護理，現已成為預防性造口的首要選擇[4-6,13]。但目前對于預防性回腸末端造口和吻合口漏的關系還存在較大的爭議，而且預防性造口會帶來造口本身相關并發癥，需要二次入院還納，不僅增加了患者心理壓力及經濟負擔，部分患者甚至終身造口[4,14-16]。MATTHIESSEN等[17]報道預防性回腸造口能顯著降低術后吻合口漏的發生率(10.3%vs.28.0%)，而且還能降低二次手術的風險。但最近日本一項大樣本研究表明預防性造口并不能顯著降低吻合口漏發生率，僅能降低吻合口漏相關并發癥的嚴重程度[15]。本研究顯示，兩組術后發生率差異無統計學意義(10.2%vs.14.3%，P=0.32)，但進一步分析發現，造口組發生臨床漏的比例明顯低于非造口組(3.1%vs.9.5%)。此外，在發生吻合口漏的患者中，造口組吻合口漏嚴重程度明顯低于非造口組(P=0.036)，說明預防性回腸末端造口并不能顯著降低腹腔鏡直直腸癌根治術術后吻合口漏的發生率，但能降低吻合口漏的嚴重程度。

直腸癌術后吻合口漏受多種因素的影響[18]。有文獻表明吻合口漏的發生與長期服用激素、糖尿病、術前放化療、吻合口張力過大、吻合口血運不佳、引流不暢、吻合口高度等因素密切相關[19-20]。KANG等[19]通過分析72 055例行直腸癌根治術直腸癌患者資料發現男性是術后發生吻合口漏的獨立危險因素(OR1.49,95%CI1.35～1.64)。但本研究中單因素分析顯示性別與術后發生吻合口漏密切相關，經多因素校正后發現其并非術后吻合口漏的獨立危險因素。此外，有研究報道術前新輔助放化療、吻合口高度是術后發生吻合口漏的獨立危險因素[21-22]。本研究通過多因素分析發現術前放療(OR5.05,95%CI2.24～11.40,P<0.01)和吻合口高度(OR3.53,95%CI1.46～8.50,P=0.005)是術后發生吻合口漏的獨立危險因素，與其他研究結果類似。

有文獻報道預防性回腸造口并不增加術中、術后并發癥，而且能使患者術后早期恢復正常飲食，改善全身營養狀況，有利于吻合口愈合和患者術后恢復，進而縮短住院時間[14]。本研究結果顯示除造口組平均手術時間稍長外[(181±26)minvs. (169±22)min，P<0.01]，兩組在術中、術后并發癥方面并無顯著差異。相對于非造口組，造口組患者術后更早的出現排氣、排便和術后首次進食，平均術后住院明顯縮短，與之前文獻報道類似，說明預防性回腸造口有利于患者術后早期腸道功能恢復和患者康復，縮短住院時間。

有學者建議在低位或超低位直腸癌根治術中常規行預防性回腸末端造口，但筆者認為應充分權衡造口本身或其相關的并發癥。雖然預防性造口在患者術后早期恢復和減輕吻合口漏相關并發癥中存在一定的價值，但也存在以下缺點：(1)需二次手術回納，增加了手術相關并發癥的風險；(2)加重患者心理和經濟負擔；(3)造口相關并發癥如造口脫出、造口旁疝、周圍皮膚腐蝕等；(4)存在永久性造口的風險。在本研究中，造口組術后發生造口相關的并發癥發生率為13.2%，其中因造口并發癥而再次手術患者3例，截至分析前還有2例未回納造口。

總之，預防性回腸末端造口能降低腹腔鏡直腸癌根治術后吻合口漏嚴重程度，但并不能有效降低術后吻合口漏總體發生率。雖然預防性造口有利于患者術后早期恢復，但不建議常規應用。對存在吻合口漏高危因素如術前放化療、低位吻合的直腸癌患者，可選擇性實施預防性造口，但充分的術前準備、精細的術中操作及有效的引流是預防術后發生吻合口漏的關鍵。本研究為單中心隨機研究，樣本量較小，預防性回腸末端造口在腹腔鏡直腸癌根治術中的應用價值還需更多的多中心、大樣本隨機臨床試驗來提供更高級別的證據支持。