低壓力單球囊單側PKP治療多椎體OVCF的臨床療效分析*

羅文東,林 豐,趙 剛△,舒 鈞,王 成,楊建義,袁 勇,何紹烜,陳翰博

(1.昆明醫科大學第二附屬醫院創傷外科/云南省骨質疏松研究中心，昆明 650101；2.云南省通?？h人民醫院骨科 652700;3.云南省昆明市官渡區人民醫院骨科 650200)

經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphonplasty,PKP)是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的有效方法[1-2],其操作簡單，屬于微創技術，可有效增加脊柱的強度和穩定性、糾正畸形，在緩解疼痛、使患者早期下床方面效果顯著。但目前仍存在一些并發癥如骨水泥漏、球囊破裂、臨近椎體骨折等，不僅困擾著臨床醫生，也給患者帶來了更多的痛苦和負擔。昆明醫科大學第二附屬醫院2013年1月至2016年6月共收治15例(33個椎體)采用低壓力單球囊單側PKP治療OVCF患者，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組15例OVCF患者，共33個椎體，其中男4例，女11例，年齡62～83歲，平均72.4歲；病程3 d至8個月，平均3個月，28個椎體為初次骨折，5個椎體為再次骨折；其中雙椎體12例，3椎體3例?；颊咝g前行X線片、CT及MRI檢查術后行X線片及CT檢查，隨訪6個月。

1.2手術方法及術后處理 采用PKP(應用蘇州愛得科技發展有限公司研發椎體成形系統)治療OVCF。基本操作：(1)患者取俯臥位，C型臂垂直透視使患椎呈“雙邊影”，穿刺點為椎弓根影的外上緣，即左側10點鐘、右側2點鐘位置，并在體表標記。(2)常規消毒鋪巾，局部麻醉下小切口切開皮膚，穿刺針進針，當穿刺針的針尖達到椎體的后壁時，正位透視并調節針尖位于椎弓根影的內側緣，繼續進針2～3 mm，取出穿刺針芯，置入導針后拔出套管，工作套管沿導針穿刺至椎體后緣皮質前方2～3 mm處，取出導針。(3)經工作套管用精細鉆擴道至椎體前1/3，然后將球囊放入椎體前3/4處，在C型臂透視下緩慢勻速地向球囊內注入造影劑(碘海醇)，擴張球囊壓力不超過220 Psi(pounds per square inch)。(4)將調配好的骨水泥于“牙膏狀”期在C型臂的監測下注入椎體。當骨水泥靠近椎體周壁時停止注入，旋轉工作套管并取出，縫合皮膚，術畢或再進行下一個椎體操作。(5)臥床6 h后在腰圍的保護下離床活動，預防性使用抗生素1 d，并進行抗骨質疏松治療,典型病例見圖1～4。

圖1 術前腰椎正側位X線片

圖2 腰椎MRI

圖3 術后腰椎正側位X線片

1.3評估指標及方法 對患者術前、術后1 d、1周、4周、6個月進行視覺模擬評分(VAS)、活動能力評分、止痛藥使用評分。

分別于術前、術后1周、術后6個月對患者行脊柱標準正側位 X 線攝片，根據比例尺在X線片上測量椎體前緣、中線高度，測局部后凸Cobb角。術中記錄球囊壓力、骨水泥注入量及手術時間。術中記錄是否有球囊破裂、骨水泥滲漏等并發癥，術后隨訪6個月記錄是否有肺栓塞、鄰近椎體骨折等并發癥。

圖4 單側術口

2 結 果

本組15例患者順利完成手術。球囊擴張壓力120～220 Psi。骨水泥注射量胸椎1～3 mL，腰椎2～5 mL。雙椎體手術時間70～90 min，3椎體手術時間120～150 min。3例(4個椎體)發生骨水泥椎間盤滲漏，均無明顯臨床癥狀。無球囊破裂、肺栓塞、臨近椎體骨折等并發癥發生?；颊咝g后1 d、術后1周、術后4周、術后6個月VAS、活動能力、止痛藥使用評分與術前1 d比較均顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.01)，見表1。術后1周、術后6個月椎體前緣高度、椎體中線高度、Cobb角與術前比較，高度與Cobb角顯著恢復，差異具有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表1 手術前后VAS、活動能力、止痛藥使用評分比較分)

*：P<0.01，與術前1 d比較

表2 手術前后椎體參數比較

*：P<0.01，與術前比較

3 討 論

3.1低壓力單球囊單側PKP治療多椎體OVCF的優點 球囊壓力過大可導致椎體皮質破裂，注射骨水泥時易引發骨水泥滲漏。另外，球囊壓力過大，注入椎體的骨水泥相應增多，骨水泥注射量往往與滲漏率呈正相關，滲漏的可能性將增加[3]。當球囊壓力過大，注入的骨水泥增多，傷椎經骨水泥強化后，將導致傷椎剛度和彈性模量增加，使相鄰椎體所承載的負荷也隨之增加，最終導致相鄰椎體壓縮骨折。球囊破裂雖然未報道對患者產生任何不適，但增加了患者的經濟負擔。球囊破裂與術中球囊壓力過大存在直接的關系[4]，應避免追求椎體復位而使用較大球囊壓力導致球囊破裂。本組15例患者(33椎)，球囊擴張壓力120～220 Psi，平均200 Psi，未發生球囊破裂。隋福革等[5]認為PKP治療OVCF球囊壓力不宜超過300 Psi，當球囊壓力接近300 Psi時，預示可能即將出現破裂。李勇等[6]研究顯示球囊壓力均未超過200 Psi，取得了滿意的臨床效果。然而，球囊壓力過低、注入骨水泥量少可能達不到滿意的椎體復位效果，也是臨床醫師面臨的問題。筆者認為，在球囊壓力不超過220 Psi的前提下，盡可能擴張球囊但不超過椎體上下終板及椎體前后緣，不僅手術安全，而且療效滿意，該觀點與WARDLAW等[7]相符。

PKP球囊為一次性耗材，價格昂貴，多個球囊同時擴張治療多個椎體，勢必增加患者的經濟負擔。RYU等[8]認為單球囊PKP治療OVCF，手術操作簡單，與雙球囊臨床效果相當。王成日等[9]研究表明單球囊與雙球囊或多球囊 PKP 相比，單球囊單側穿刺 PKP 技術具有手術時間短、出血少、創傷小、治療費用低等優點。針對雙側椎弓根入路還是單側入路，目前尚無定論。雙側椎弓根入路可使骨水泥在椎體中均勻彌散分布，但手術時間長、射線暴露多、費用高，同時雙側可能導致傷椎的過度強化，更易導致臨近椎體骨折。一項單側和雙側的Meta分析發現單雙側入路在疼痛緩解、骨水泥滲漏、后凸角恢復、臨近椎體骨折等方面差異無統計學意義，但雙側入路導致更長的操作時間和輻射暴露，建議選擇單側入路[4]。SONG等[10]通過比較單側和雙側入路行PKP治療OVCF，得出單側和雙側入路手術前后在椎體壓縮率和Cobb角恢復方面差異無統計學意義，甚至在疼痛改善方面單側入路優于雙側入路。但有學者[11]認為單側入路易使椎體單側承重及受力不均，導致脊柱向椎體未受力的一側偏移。筆者認為，單側入路即可達到滿意的療效，同時縮短手術時間、減少射線暴露、降低經濟費用、降低圍術期患者風險。

3.2低壓力單球囊單側PKP術治療多椎體OVCF的注意事項

3.2.1低壓力技術 擴張球囊時壓力不必追求過大，有些學者因刻意追求椎體復位，擴張球囊時給予較大擴張壓力，這樣很容易導致球囊破裂，特別是對于陳舊性骨折，過大壓力擴張時可導致椎體內較硬骨塊刺破球囊。對于新鮮壓縮骨折，在球囊壓力不超過220 Psi的前提下，盡可能擴張球囊不超過椎體上下終板及椎體前后緣。本組病例擴張球囊壓力均未超過220 Psi，無1例出現球囊破裂。

3.2.2單側穿刺技術 充分結合患者病史、體格檢查及影像學檢查，明確穿刺點、穿刺方向及深度，從椎體壓縮較重的一側、新鮮骨折的一側或椎體旋轉的同側進針穿刺。在確保安全的前提下，盡可能加大外展角度，X線側位當穿刺針頭到達椎體前1/3時，正位透視針頭至少達到椎體中線，使骨水泥盡可能向椎體對側彌散。

3.2.3骨水泥推注技術 骨水泥滲漏是PKP術最常見的并發癥，術中應邊透視邊推注，正確把握骨水泥的注射時機及注射量[12]，骨水泥在牙膏期進行推注，不應追求大劑量骨水泥推注，骨水泥注射量與疼痛緩解無直接關系[13]，羅文東等[14]認為應用高黏度骨水泥可有效降低骨水泥滲漏的發生。

綜上所述，應用低壓力單球囊單側經皮椎體后凸成形術治療多椎體骨質疏松性椎體壓縮骨折，具有有效緩解疼痛、恢復椎體高度、恢復活動能力、減少止痛藥物使用等優點，值得臨床推廣應用。