超聲彈性成像與血流成像在乳腺非腫塊型病變鑒別診斷中的對比研究*

魏均羽,韋舒靜

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院超聲科 530022)

乳腺非腫塊型病變是一種特殊類型的乳腺疾病，這一類型的病變是指在檢查過程中未發(fā)現(xiàn)患者乳腺腺體內(nèi)存在局限性成腫塊表現(xiàn)的病變，并且病變未出現(xiàn)空間占位現(xiàn)象[1]。非腫塊型乳腺病變的超聲表現(xiàn)主要有結(jié)構(gòu)扭曲區(qū)域、片狀低回聲區(qū)、管狀低回聲區(qū)和呈散在或簇狀分布的微鈣化區(qū)，最為常見的是片狀低回聲區(qū)[2]。在臨床上影像學(xué)診斷中對象如果是征兆不明顯的非腫塊型乳腺病變， 診斷和鑒別都有一定的難度，而在超聲圖像的表現(xiàn)更為隱匿， 這同時也增加了使用超聲來診斷的難度[3]。而現(xiàn)今較常用的乳腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging -reporting and data system， BI-RADS)分類標(biāo)準(zhǔn)中超聲部分并沒有對“非腫塊”做出定義，對于超聲局部回聲明顯不均勻或者有臨床體征但沒有發(fā)現(xiàn)占位的情況BI-RADS評估為0類，即評估未完成[4]。隨著超聲診斷設(shè)備、技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲圖像的分辨率也隨之大大提高，使得大多數(shù)乳腺非腫塊型病變能夠被發(fā)現(xiàn)，而對此類型病變良惡性的鑒別仍是超聲診斷的重點和難點。本文主要探討彩色多普勒超聲血流成像與彈性成像技術(shù)對非腫塊型乳腺疾病鑒別診斷的價值，比較二者對乳腺非腫塊型病變診斷的準(zhǔn)確性，以便能夠更好地為臨床診療服務(wù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月至2018年8月本院超聲診斷科行超聲檢查并經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢證實的非腫塊型病變73例，患者均為女性，年齡25～75歲。病灶直徑0.8～5.8 cm；良性病灶33個，惡性病灶40個。

1.2儀器 使用西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，型號為18L6的高頻線陣探頭，頻率設(shè)置范圍為5～14 MHz；患者雙手自然上舉，取仰臥位及側(cè)臥位,依次縱向掃查及橫向掃查，再以乳頭為中心放射狀掃查,確定病灶位置后，行彩色多普勒超聲檢查觀察病灶內(nèi)的血流情況，選擇顯示最多血管條數(shù)的病灶超聲切面以Adler 血流分級法[5]為標(biāo)準(zhǔn)進行分級。然后測量其多普勒超聲阻力指數(shù)(resistance index,RI)。

1.3方法

1.3.1實時彈性成像檢查 使用西門子S2000的彈性成像(ARFI軟件)系統(tǒng)，采用彈性成像與灰階二維成像的實時雙幅模式，病灶位于取樣框內(nèi)且含有周邊正常腺體組織作對比，均勻垂直施壓或減壓，以圖像質(zhì)量指標(biāo)大于50作為圖像質(zhì)量可信的標(biāo)準(zhǔn)。采用羅葆明的改良5分法[6]對病灶性質(zhì)進行判斷。

1.3.2入選非腫塊型乳腺病灶的二維超聲圖像標(biāo)準(zhǔn)[7](1)無明確清晰的邊界，不存在空間占位效應(yīng)的片狀低回聲區(qū)；(2)呈導(dǎo)管樣回聲的病灶；(3)微鈣化區(qū)呈散在或簇狀分布；(4)只顯示結(jié)構(gòu)紊亂、扭曲的區(qū)域。

1.3.3血流成像判斷良惡性的標(biāo)準(zhǔn) (1)彩色血流超聲參照Adler血流分級法：0級即病灶內(nèi)部未能檢出血流信號；Ⅰ級即病灶內(nèi)部見少量血流信號(可見小于2處細(xì)點狀或細(xì)棒狀且血管內(nèi)徑小于1 mm的血流信號)；Ⅱ級即病灶內(nèi)部中等量血流信號(見1根主要血管，其長度大于病灶半徑或同時看見2～3根細(xì)小血管)；Ⅲ級病灶內(nèi)部血流信號豐富(可見大于4根以上血管或血管相連通交織呈網(wǎng)狀)。病灶的血流分級為0級、Ⅰ級為良性、Ⅱ級或Ⅲ級診斷為惡性。(2)以RI數(shù)值做標(biāo)準(zhǔn)，RI<0.70診斷為良性，其余診斷為惡性。最后綜合病灶的血流分級為Ⅱ級或Ⅲ級且RI≥0.70診斷為惡性，其余考慮為良性，見圖1、2。

1.3.4彈性成像病灶硬度分級 彈性成像硬度分級的標(biāo)準(zhǔn)：感興趣區(qū)域用彩色編碼紅色到藍色的色彩變化來表示病變中組織從“軟”到“硬”的變化[8]。1分圖像表現(xiàn)為病灶的整體或大部分為綠色；2分圖像表現(xiàn)為以綠色為主的藍綠相混雜(綠色區(qū)域面積占比大于50%)；3分圖像表現(xiàn)為病灶范圍內(nèi)綠色與藍色所占比例相近；4分圖像表現(xiàn)為病灶整體以藍色為主或內(nèi)部可有少量綠色；5分圖像表現(xiàn)為病灶及其周邊組織全呈藍色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色。評分為1～3分的病灶診斷為良性病變，評分為4～5分的病灶診斷為惡性病變。所有超聲圖像均分別由2名有5年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師獨立完成診斷并得出結(jié)論，檢查意見不同時，由第三名副高職稱以上超聲醫(yī)師進行最終診斷，見圖1、2。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

A:二維成像；B：彈性成像；C:彩色多普勒頻譜；D:血流成像

圖1良性病變腺病的彈性成像和血流成像表現(xiàn)

A:二維成像；B：彈性成像；C:彩色多普勒頻譜；D:血流成像

圖2惡性病變浸潤性導(dǎo)管癌的彈性成像和血流成像表現(xiàn)

2 結(jié) 果

2.1病理結(jié)果 73個非腫塊型乳腺病灶中，惡性病變40個，良性病變33個。其中，浸潤性導(dǎo)管癌18個，導(dǎo)管內(nèi)癌15個(圖3)，浸潤性導(dǎo)管癌伴原位癌3個，浸潤性小葉癌2個，黏液腺癌伴原位癌1個，低分化腺癌1個，腺病14個，腺病伴纖維腺瘤樣變3個，纖維腺瘤2個，增生(含1例不典型增生)3個，囊性增生伴大汗腺化生2個，漿細(xì)胞性乳腺炎4個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4個(含1個不典型病變)，乳腺凝膠性假瘤1個。

A:二維成像；B：彈性成像；C:彩色多普勒頻譜；D:血流成像

圖3導(dǎo)管內(nèi)癌彈性成像與血流成像表現(xiàn)

2.2超聲影像特征與病理對照 (1)片狀低回聲良性病灶23個，惡性病灶19個；(2)導(dǎo)管狀回聲區(qū)良性病灶5個，惡性病灶6個；(3)微鈣化區(qū)呈散在或簇狀分布良性病灶3個，惡性病灶8個；(4)結(jié)構(gòu)紊亂、扭曲區(qū)域良性病灶2個，惡性病灶7個。

2.3血流成像診斷結(jié)果 彩色多普勒超聲血流成像對乳腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為：57.53%(42/73)、60.00%(24/40)、84.84%(28/33)。33個良性病灶，誤診為惡性病變5個，其中彈性成像診斷符合良性結(jié)果3個(漿細(xì)胞性乳腺炎2個，不典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1個)，其余2個為腺病伴纖維腺瘤樣變；惡性病灶44個，漏診惡性病灶16個，其中彈性成像診斷符合惡性13個(浸潤性導(dǎo)管癌2個、導(dǎo)管內(nèi)癌10個、低分化腺癌1個)，其余1個為浸潤性導(dǎo)管癌、2個導(dǎo)管內(nèi)癌(表1)。

表1 彩色多普勒超聲血流成像與病理結(jié)果對照(n)

2.4超聲彈性成像診斷結(jié)果 超聲彈性成像評分對乳腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為：89.04%(65/73)、87.50%(35/40)、90.90%(30/33)。33個良性病灶，誤診為惡性病變3個，其中血流成像診斷符合良性結(jié)果1個(硬化性腺病)，其余2個腺病伴纖維腺瘤樣變；惡性病灶44個，漏診惡性病灶5個，其中血流成像診斷符合惡性1個(黏液癌伴原位癌)，其余為2個導(dǎo)管內(nèi)癌、2個浸潤癌(表2)。

表2 彈性成像與病理結(jié)果對照(n)

2.5超聲彈性成像、血流成像在診斷非腫塊型乳腺病灶的準(zhǔn)確率比較 彈性成像診斷乳腺非腫塊病灶良惡性的準(zhǔn)確性高于血流成像，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 彈性成像、血流成像與病理結(jié)果對照(n)

3 討 論

在診斷乳腺病變眾多的影像學(xué)方法中，超聲診斷技術(shù)是較常用的一種方法，超聲影像資料可分成腫塊與非腫塊病變。乳腺非腫塊病變在超聲圖像中沒有形成空間占位效應(yīng)，良性與惡性病灶在普通二維超聲圖像上的表現(xiàn)中存在一定的重疊，因而其臨床鑒別已成為一大難點[9]。彈性成像組織表現(xiàn)病灶軟硬度、血流成像可以顯示病灶血流供應(yīng)，本研究通過分析病灶軟硬度的物理性質(zhì)和病灶血流供應(yīng)的生化特性對非腫塊型乳腺病灶進行研究，對進一步提高非腫塊型乳腺病變的診斷準(zhǔn)確率具有重要意義。同時比較彈性成像與血流成像在判斷非腫塊型病變的性質(zhì)上診斷效能的差異，在臨床工作中便可以采用更高效的手段判別這類非典型乳腺病變的良、惡性。

乳腺腫瘤病變通過釋放血管生長因子刺激腫瘤產(chǎn)生新生血管滋養(yǎng)腫瘤病灶生長，隨著病灶生長會不斷更新血管分布使血管數(shù)量增加[10]。根據(jù)傳統(tǒng)的經(jīng)驗認(rèn)為乳腺病灶內(nèi)血流信號豐富則乳腺病變的性質(zhì)一般傾向于惡性，并以此作為診斷乳腺惡性病變的重要依據(jù)。然而乳腺病灶的血流信號顯示受多因素影響，比如：腫塊大小、腫塊分化程度和患者年齡。在通常情況下病灶范圍越大，血流越豐富；病灶的病理分化越差，血流越豐富；隨患者年齡增加，血流信號通常表現(xiàn)為減少。在非腫塊這種非典型的乳腺病變的表現(xiàn)中，惡性病灶顯示豐富血流信號的特點并不明顯。本研究中惡性病灶血流豐富比例只占60%(24/40)，主要與乳腺非腫塊型病變病理類型有關(guān)，惡性病灶非腫塊型病變中早期的病變占相當(dāng)一部分，在這些早期病變中，腫瘤新生滋養(yǎng)血管尚不發(fā)達，微小血管無法顯示出血流信號，在彩色超聲血流分布上顯示為0或Ⅰ級血流信號，或者病灶內(nèi)部新生血管形成動靜脈瘺，使病灶阻力指數(shù)降低。而良性非腫塊病灶中亦可表現(xiàn)出較豐富的血流信號。本研究被誤診的5例良性病灶中有2例為漿細(xì)胞性乳腺炎，由于炎性病變早期細(xì)小動脈及毛細(xì)血管網(wǎng)擴張，血流速及血流量增加，使得超聲血流分級高，部分血管分布較迂曲形成較高阻力；1例非典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，非典型病變屬于癌前病變，在其血流分布的特點上存在良惡性交叉，組織增生活躍時，也可具有惡性病灶超聲血流分布，而結(jié)節(jié)擠壓血管形成高阻力值；其中2例為纖維腺瘤樣變，由于瘤體直徑均大于3 cm,內(nèi)部血流信號亦呈現(xiàn)豐富、阻力高的特點。

超聲彈性成像是一種新型的超聲診斷技術(shù)，是通過組織彈性系數(shù)判斷病灶軟硬度，而彈性系數(shù)越大，則組織硬度越大[11]。惡性組織病灶與正常的乳腺相比，由于病變細(xì)胞高度聚積，細(xì)胞外基質(zhì)成分明顯增多并且由膠原鏈接，因此表現(xiàn)出較高的硬度[12]。本研究中，超聲彈性成像診斷乳腺非腫塊型病灶的敏感度為87.50%、特異度為90.90%，準(zhǔn)確度為89.04%，均有較高的診斷效能，傳統(tǒng)多普勒超聲在診斷這種特殊表現(xiàn)的乳腺病變中尚有不足，彈性成像恰巧可以彌補。從而進一步提高超聲對診斷這種表現(xiàn)不明顯的乳腺病變的診斷價值。特別是對于病灶內(nèi)彩色血流信號稀少、血流速度緩慢，阻力測值低甚至難以檢測出血流信號的病變，超聲彈性成像能更加準(zhǔn)確地鑒別。彈性成像評分判斷中亦存在乳腺病灶硬度值居中，良惡性病灶硬度值重疊的情況，本研究中彈性硬度達4分的良性病灶有3例，其中2例為腺病伴纖維腺瘤伴鈣化，1例為硬化性腺病，內(nèi)組織成分均為硬度較高的良性組織，腺病伴纖維腺瘤內(nèi)有較豐富血流信號同時阻力指數(shù)增高。彈性硬度3分的非腫塊病灶中惡性病灶有5例，其中2例為導(dǎo)管內(nèi)癌，均為單支乳腺導(dǎo)管內(nèi)較小的病變，乳腺導(dǎo)管內(nèi)含有積液的區(qū)域?qū)е聫椥栽u分硬度值偏低，2例浸潤癌和1例黏液癌伴導(dǎo)管原位癌，病灶內(nèi)均出現(xiàn)有液化壞死成分，使彈性評分未達到惡性標(biāo)準(zhǔn)，其中黏液癌伴導(dǎo)管原位癌內(nèi)可顯示較豐富的高阻力血流信號。而在彩色超聲誤判的2例炎癥病灶中，彈性成像均顯示2分的彈性硬度值，表現(xiàn)出良性病灶的特征。

彈性超聲及血流成像在臨床中有廣泛的應(yīng)用，在非腫塊型乳腺病變中彈性超聲診斷有較高的準(zhǔn)確性，在鑒別此類不典型病變中彈性超聲有助于提高超聲診斷的準(zhǔn)確性，是發(fā)現(xiàn)早期非占位性乳腺惡性病變的有效手段。