某三甲醫院下腔靜脈濾器安置與未回收患者5年回顧性分析*

李凱平,劉麗萍,傅麒寧,劉智平

(重慶醫科大學附屬第一醫院:1.血管外科;2.內分泌科,重慶 400016)

下腔靜脈濾器(inferior vena cava filter，IVCF)是為預防下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)脫落導致肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)而設計的一種器具，可有效預防致死性PE[1]。1967年IVCF首次被報道應用于臨床，STEIN等[2]統計美國國家醫療中心數據庫50家州立醫院資料表明：全美濾器應用量從1979-1999年的20年間增長了20倍。2012年美國IVCF臨床應用超過25萬例次[3]。伴隨著IVCF臨床應用增加，遠期并發癥逐漸凸顯：包括濾器斷裂、移位、下腔靜脈穿孔、下腔靜脈血栓形成或閉塞、再發PE、DVT復發及血栓形成后綜合征(post- thrombotic syndrome，PTS)等[4-5]。2014年美國FDA發布安全通告，建議安置IVCF的患者應當在無需預防肺栓塞后盡早予以回收，而相關報道回收率僅34%[6]。目前國內鮮有大樣本報道IVCF回收現狀及存在的問題。為此，本研究對某三甲醫院2012-2016年安置IVCF的患者資料進行回顧性分析，就濾器安置與回收情況報道如下。

1 資料與方法

1.1資料來源 通過某三甲醫院病案科調取2012年1月至2016年12月3 003例DVT患者的病歷資料，從中抽取安置濾器的患者作為研究對象。納入標準：(1)主要診斷或次要診斷為DVT，均經彩色多普勒超聲檢查確診；(2)肺栓塞患者均行CT 肺動脈血管造影 (CTPA) 明確診斷；(3)均在數字減影血管造影(DSA)引導下安置IVCF。排除標準：(1)住院期間安置IVCF后死亡的患者；(2)電話隨訪無法聯系的患者。

1.2研究方法 第一階段：采用回顧性分析方法，收集安置IVCF患者的臨床資料，包括性別、年齡、血栓分型、血栓位置、安置濾器的原因、濾器類型、濾器回收情況等；第二階段：對濾器未回收的患者進行電話隨訪，進一步了解IVCF未回收的原因。

2 結 果

2.1安置IVCF患者的一般資料 3 003例DVT患者中806例納入研究，IVCF安置率26.84%(806/3 003)，包括住院期間安置IVCF后死亡的患者，其中男442例，女364例，平均年齡(58.37±16.16)歲，見表1。

2.2DVT患者安置IVCF的原因 見表2。

2.3IVCF置入患者PE發生情況及IVCF回收情況 IVCF安置數量在2012-2014年有快速增長，隨后緩慢減少，PE的發生率總體呈上升趨勢，回收率在不同的年份間有波動，但整體是上升趨勢，見表3。

2.4不同年齡、是否患有惡性腫瘤、不同科室IVCF回收情況比較 見表4。由表4可見，高齡、合并惡性腫瘤的患者IVCF回收率明顯降低，對不同年齡組IVCF回收情況差異均具有統計學意義(P<0.05)，年齡越大，回收率越低；不同科室之間IVCF回收情況多重比較顯示：骨科與血管外科、其他科室比較差異具有統計學意義(P<0.05)，血管外科與其他科室比較差異無統計學意義。

表1 安置IVCF患者的一般資料(n=806)

表2 安置IVCF的原因(n=806)

CDT：置管溶栓，PMT：經皮機械性血栓清除術

2.5IVCF未回收的原因 通過電子病歷記錄和電話隨訪了解IVCF未回收的原因。電話隨訪患者或家屬460人，其中有效隨訪388人、死亡70人、2人拒絕隨訪；隨訪內容包括：是否知曉IVCF未回收的原因、是否知曉IVCF長期留置可能存在的風險等，其中86.08%(334/388)的患者不知曉長期留置濾器存在風險。綜合病歷資料和隨訪結果，記錄每例患者未回收濾器的最主要原因，見表5。

表3 安置IVCF患者PE發生率及IVCF回收情況[n(%)]

表4 不同年齡、是否患有惡性腫瘤、不同科室IVCF回收情況比較(n=806)

表5 IVCF未回收的主要影響因素(n=388)

3 討 論

3.1置入IVCF的利與弊 PE是DVT最嚴重的并發癥，嚴重者導致患者死亡，發病率僅次于冠心病及高血壓，病死率僅次于腫瘤和急性心肌梗死[7]。IVCF可以有效攔截脫落的血栓預防致死性PE[1]，同時保證下腔靜脈血流通暢，且操作簡便、安全微創已被廣泛應用。專家共識[8]認為有抗凝禁忌或活動性出血、抗凝無效的DVT和/或PE、DVT合并PE、急性DVT擬行CDT、PMT等血栓清除術者均為IVCF置入的絕對適應證。隨著臨床IVCF的廣泛應用，長期置入IVCF相應的并發癥逐漸顯現，有研究[9]將400例近端DVT及各種腔靜脈濾器適應證的患者隨機分為非濾器組和濾器組，兩組患者都采用了肝素抗凝治療，經過8年隨訪發現，IVCF留置有更高的DVT復發風險；JIA等[5]將1970-2014年Medline數據庫涉及IVCF 穿孔文獻中共篩選出 88項臨床研究、112例病例報道，包含9 002例患者進行統計，結果顯示19%(1 699/9 002)患者出現下腔靜脈穿孔。

隨著靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)臨床研究的不斷深入，對于IVCF價值的爭議也日益增加。2016年美國胸科醫師學會(ACCP) 發布最新版VTE 抗栓治療指南，對于接受抗凝治療的急性 DVT 或 PE 患者，不建議使用下腔靜脈濾器[10]，就是基于對獲益與風險的考量。

本研究中26.84%的DVT患者置入IVCF預防PE(無需進一步手術治療)，其中對周圍型DVT預防性置入IVCF，說明醫患雙方對發生PE風險的過于擔憂，導致臨床對于放置IVCF指征過于寬松。但從2016年濾器置入患者合并PE的發生率和濾器回收率來看，DVT患者置入IVCF的指征趨向嚴格，而臨床對長期留置濾器的利弊權衡也進行了更多的循證思考。

3.2IVCF未回收原因分析及潛在風險 本研究結果表明，IVCF整體回收率僅22.21%，其中前5位影響因素包括PE患者擔心復發、年齡大于65歲、發生并發癥、經濟困難、合并惡性腫瘤。PE患者害怕再次發生PE危及生命而選擇保留濾器，說明臨床過分強調PE的危害，卻對IVCF留置的長期并發癥重視不足。目前缺乏明確的IVCF回收指南或共識也是一個重要的原因，最近有專家[11]提出通過構建血栓評分標準來輔助臨床進行IVCF置入和回收決策。同時，IVCF的回收窗也是重要的限制因素，不同類別的IVCF均有其最佳回收時間[12]，部分患者因需進一步手術治療，超過最佳回收時間，導致相關并發癥發生，增加了回收難度，從而降低了回收率。

高齡、合并惡性腫瘤是IVCF未回收的主要因素[13]，原因分析：(1)腫瘤細胞釋放各種促凝物質，激活血小板和與其他組織細胞的相互作用導致惡性腫瘤患者再發PE的風險較健康人高。(2)高齡及惡性腫瘤患者自身條件差，對耐受抗凝及手術治療的依從性差。(3)高齡及惡性腫瘤患者預期生存期較短，生活質量不高，故忽略了IVCF 長期留置的風險性。而對于因經濟困難的患者放棄回收IVCF，則是臨床需要重點改進的環節，應向患方充分做好溝通和利弊分析，避免非必要的濾器留置。骨科IVCF回收率高，一方面因為骨科患者多為一過性原因所致的血栓或因手術預防性使用濾器，同時也與該學科對VTE防治認識加強，不斷更新相應診療指南有關[14]。

與此同時，電話隨訪發現86.08%的患者不知曉長期留置濾器的風險，也并未進行規范的門診隨訪，說明醫務人員對患者的相關教育和指導不足、重視不夠，不利于及時防控和處理相關并發癥[15-17]。

3.3小結 研究顯示，本中心過去5年間DVT患者的IVCF安置率為26.84%(806/3 003)，濾器置入符合相關診療指南標準。但同期的濾器回收率偏低，雖存在多種影響因素，但其中部分因素是可以避免的；并且在長期留置濾器患者中，絕大多數不知曉相關風險性。由此提示，相關專業人員應結合循證依據，充分評估留置濾器的利與弊，采取積極有效措施，進一步提高濾器回收率。同時，醫療機構需加強對長期留置濾器患者的追蹤隨訪，避免和及時處理相關并發癥。SUTPHIN等[18]研究顯示，通過定期向置入IVCF的患者發送郵件回訪，使IVCF的回收率由8%提升至40%，通過向患者預約門診隨訪時間使IVCF的回收率再次提高至52%。本研究為單中心回顧性研究，研究結果可能有一定局限性。但管中窺豹，仍可從中發現當前存在的問題和不足。下一步筆者將對未回收濾器患者，建立隨訪檔案，定期隨訪，了解是否存在不良反應，并積極干預避免和減少并發癥發生。