髖關節(jié)置換結合股骨近端重建與PFNA治療老年轉子間骨折療效對比*

鄧 煜,白新文,漆 偉

(重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010)

股骨轉子間骨折(intertrochanteric fracture，ITF)是指股骨頸基底至小轉子水平之間的骨折，又稱轉子間骨折，是骨科常見的髖部骨折之一，占全身骨折的3%～4%[1],好發(fā)于老年人，患者絕大多數(shù)伴有嚴重的骨質疏松[2]。研究表明，老年患者股骨轉子間骨折的病死率為15%～20%。目前隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，嚴重骨質疏松的老年患者股骨轉子間骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)出顯著的增高趨勢，轉子間骨折患者的最大風險是骨折后長期臥床并發(fā)癥或原有疾病惡化導致的死亡[3]。手術治療讓老年患者短時間內獲得穩(wěn)定、無痛、功能良好的髖關節(jié)，有利于患者早日下地負重行走，從而大大降低了并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率[4]。目前手術方案一般包括：動力髖螺釘(DHS)、股骨近端防旋髓內釘(PFNA)、人工髖關節(jié)置換(HA)等，對于手術方式的選擇仍存在諸多爭議。本院治療老年不穩(wěn)定的股骨轉子間骨折常用的方法為PFNA和半髖關節(jié)置換術，為了比較兩種治療的臨床療效和安全性，筆者對2015年3月至2017年4月的60例老年轉子間骨折患者進行了對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：(1)年齡大于70 歲；(2)皆為不穩(wěn)定的急性、閉合性股骨轉子間骨折，按照Evans分型均為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；(3)雙光子骨密度儀測定腰椎骨密度T<-2.5；(4)髖臼發(fā)育正常，無先天性和病理性骨與關節(jié)疾病；(5)傷前肢體活動正常，可獨立負重并正常行走；(6)患者對于治療均知情同意。

排除標準：(1)嚴重原發(fā)疾病，不適合外科手術的患者或者術前準備時間較長；(2)家屬商議后拒絕手術者；(3)術后短期內死亡者；(4)術前影像學檢查不符合 Evans分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；(5)雙光子骨密度儀測定腰椎骨密度T>-2.5；(6)先天性和病理性骨與關節(jié)疾病。

將本院2015年3月至2017年4月收治的60例老年轉子間骨折患者分為A組和B組,每組各30例。A組采用生物型加長柄半髖關節(jié)置換結合股骨近端重建，髖關節(jié)假體采用春立公司160型生物型加長柄半髖關節(jié)假體， A組中男16例,女14例,年齡71～90歲,平均 (78.5±2.3) 歲，Evans Ⅲ型11例,Ⅳ型11例,Ⅴ型8例；B組采用PFNA內固定術,內固定材料為威高公司生產，B組中男16例,女14例,年齡70～91歲,平均(78.6±2.2) 歲， Evans Ⅲ型12例,Ⅳ型11例,Ⅴ型7例。 兩組之間性別、年齡、Evans骨折分型和并存內科疾病數(shù)量(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、肝腎功能不全等)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1術前準備 所有患者入院后均進行患肢的皮膚牽引，積極完善術前常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)存在內科系統(tǒng)慢性疾病，請相關科室會診及時調整，術前準備時間平均為(3±1)d，無明顯手術禁忌證后及時安排手術，兩組在術前準備上無明顯差異，排除抗凝禁忌證后予以皮下注射低分子肝素鈣(克賽，賽諾菲)預防深靜脈血栓形成，術前24 h停用，術前 30 min 給予頭孢呋辛(明可欣，意大利)預防感染。

1.2.2麻醉方法 全面評估患者病情,選擇合理的麻醉方式。A組患者中，24例采用連續(xù)硬膜外麻醉,6例采用全身麻醉。B組患者中，24例采用連續(xù)硬膜外麻醉,6例采用全身麻醉。

1.2.3治療方法(所有手術均由同一組醫(yī)師完成，盡可能減少人為因素影響) (1) A組患者行生物型加長柄半髖關節(jié)置換結合股骨近端重建術。具體操作如下:患者取健側臥位,常規(guī)消毒、鋪巾，采用后外側入路8～10 cm，依層切開各層，標記并牽開梨狀肌腱及外旋短肌肌腱，暴露并切開關節(jié)囊，顯露出股骨轉子斷端、股骨頸及股骨頭，外旋股骨并用骨鉤拉住股骨頸后予以后脫位，電鋸自股骨頸基底1.0 cm切除股骨頭，如脫位有困難可采用股骨頸2次截骨的方式切除股骨頭。充分暴露出骨折斷端后，對于大小轉子以及股骨距進行保留,然后找到髓腔中心后予以開口，逐級擴髓，并過股骨峽部。 按照前傾15～20°，置入合適大小的加長股骨柄。復位患者的大小轉子以及股骨距,并利用克氏針、鋼絲固定復位后的大小轉子以及股骨距(大轉子采用“∞”字克氏針鋼絲張力帶固定；小轉子和股骨距采用鋼絲環(huán)扎固定于股骨干或者假體固定孔中)。最后根據(jù)重建后大粗隆的高度確定股骨頭的旋轉中心，根據(jù)患者股骨頭的大小選擇雙動頭的直徑。復位后仔細檢查松緊度，活動度及雙下肢是否等長，徹底沖洗,止血,不安放引流管，重建外旋短肌，逐層縫合切口。其中1例77歲女性患者(患者1)，車禍傷致右轉子間骨折行右半髖關節(jié)置換術結合股骨近端重建術，其手術前后的X線片見圖1。

A：術前X線片示Evan分型為Ⅲ型； B： 術后X線片Harris 評分75分

圖1患者1手術前后X線片

(2)B組行PFNA內固定術。具體操作如下:患者取仰臥位，患側臀部墊高約15°，逐漸牽引患肢，在移動C型臂X線機監(jiān)視下，滿意復位骨折，如復位不滿意，術中通過小切口輔助復位。常規(guī)消毒、鋪巾，取股骨近端切口4～8 cm，經臀中肌前部分離進入，以大轉子頂點前1/3處為進針點，打入導針，透視確認骨折復位良好，導針位置良好后，在導針引導下近端擴髓并植入PFNA主釘，再向股骨頸內打入導針后透視確認位置，測量螺旋刀片長度,然后打入螺旋刀片，控制頂尖距在2.5 cm以內，再次透視見內固定位置良好后鎖定螺旋刀片，再通過髓內系統(tǒng)導向器鎖定遠端螺釘，最后擰入封帽完成內固定術[5]。徹底沖洗，止血，不安放引流管，逐層縫合切口。其中1例72歲女性患者(患者2)，不慎跌倒致左轉子間骨折，行左股骨轉子間骨折PFNA內固定術，術后功能恢復良好，其手術前后X線片見圖2。

A：術前X線片示Evans分型為Ⅲ型;B：術后X線片Harris評分62分

圖2患者2手術前后X線片

1.2.4術后處理 術后常規(guī)生命體征監(jiān)測，予鎮(zhèn)痛、補液、護胃、抗感染(24～48 h)、抗骨質疏松、預防血栓形成等治療。復查血常規(guī)、血生化、血凝、紅細胞沉降率，C反應蛋白(CRP)等，指導患者進行患肢主被動鍛煉及雙側股四頭肌等長伸縮功能鍛煉。髖關節(jié)置換組患者術后可立即下地，1周內在助行器幫助下限制性負重行走，1周后循序漸進地練習獨立行走，3周后練習起蹲；PFNA組術后前3 d在床上練習坐起，2周內先進行不負重訓練，之后根據(jù)患者術中骨折及X線檢查評估內固定牢固程度決定負重時間，并分別于術后1、3、6、12個月對患者進行隨訪。

1.3觀察指標 觀察比較A、B兩組患者平均手術時間，術中出血量，切口長度，獨立負重時間，術后并發(fā)癥和術后1個月、3個月、6個月、1年的Harris評分。 Harris 髖關節(jié)功能評分[6]滿分為100分，疼痛為44分， 功能為47分， 畸形為4分，活動度為5分，總分90～100分為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，低于70分為差。

2 結 果

2.1兩組平均手術時間，術中出血量，切口長度，獨立負重時間比較 A組手術時間略長于B組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組術中出血量多于B組，切口長度長于B組；術后獨立負重時間A組明顯優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)， 見表1 。

2.2術后并發(fā)癥比較 A組術后并發(fā)癥發(fā)生率為13.33% (4/30),B組術后并發(fā)癥發(fā)生率為26.66% (8/30),A組術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于B組(P<0.05),見表2。

2.3兩組術后Harris評分比較 A組術后1、3、6個月的 Harris 髖關節(jié)功能評分高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者術后 1 年的 Harris 髖關節(jié)功能評分無明顯差異，見表3。

表1 兩組手術時間，術中出血量等的比較

表2 兩組術后并發(fā)癥比較(n)

表3 兩組術后Harris評分比較(n)

3 討 論

股骨轉子間骨折好發(fā)于老年患者，患者的骨密度T值多低于-2.5，由于常合并股骨外側壁和股骨距的破壞，使內外側柱失去支持，易發(fā)生髖內翻畸形。高齡患者的轉子間骨折病死率為15%～20%，不穩(wěn)定轉子間骨折內固定治療失敗率為3%～12%，轉子間骨折患者面臨的最大風險是骨折后內固定不可靠，長期臥床并發(fā)癥或原有疾病惡化導致的死亡。因此必須讓老年患者術后短時間內獲得穩(wěn)定、無痛、功能良好的髖關節(jié)，以利于患者早日下地負重行走。

目前國內外學者已將手術治療視為治療股骨轉子間骨折的首選方法[7-9]。常見的手術方式大致分為：髓外固定系統(tǒng)(DHS，LISS，PCCP等)；髓內固定系統(tǒng)(Gamma釘，PFNA等)；關節(jié)置換(HA)等，各種手術方式各有特點。對于Ⅰ型和Ⅱ型骨折選用髓外固定系統(tǒng)療效肯定，而對于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、R型骨折，髓內固定系統(tǒng)為首選方法，但目前根據(jù)文獻報道對于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型不穩(wěn)定的轉子間骨折內固定治療失敗率為3%～12%，術后并發(fā)癥為38．6%，失敗的原因為不穩(wěn)定型轉子間骨折的股骨距的破壞或者股骨外側壁移位，內固定承受較大的剪切力，且同時伴有骨質疏松導致內固定物把持力不佳，故可導致固定不可靠、復位不佳、股骨頭切割、內固定物松動斷裂、髖內翻和肢體縮短等問題出現(xiàn)[10]。骨折愈合后也可能合并部分髖內翻畸形愈合，可導致關節(jié)功能受限，并因頸干角變小，股骨頸受剪切力增大，發(fā)生股骨頸骨折的可能性加大。而老年患者骨折愈合較慢，內固定后患者早期僅能不負重下地活動，術后6周后才能逐漸負重活動，需要臥床時間更長、將增加護理負擔，并有可能發(fā)生長期臥床并發(fā)癥，甚至危及生命。

結合國內外文獻，本研究中主要選擇了年齡大于70歲，骨密度T<-2.5，Evans分型為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型不穩(wěn)定的股骨轉子骨折，術后并發(fā)癥和失敗率較高的類型進行分組對比研究。關節(jié)置換組患者手術操作時間略長于PFNA組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但切口長度長于髓內釘組，術中出血量大于髓內釘組，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，證明了關節(jié)置換結合股骨近端重建的操作較PFNA略復雜，難度略大，但隨著技術的成熟，差距可逐漸縮小。所有患者骨折術后均完全愈合， 但髓內釘組2例患者出現(xiàn)內翻畸形，2例髓內釘螺旋刀片的退釘，關節(jié)置換中僅出現(xiàn)1例克氏針松動，髖關節(jié)假體都穩(wěn)定，故對于年齡較大的嚴重骨質疏松患者，應用內固定手術治療時，包括防旋髓內釘系統(tǒng)的螺旋刀片在內，仍然欠缺足夠的把持力量，常出現(xiàn)復位丟失，髖內翻，退釘?shù)痊F(xiàn)象[11]。 采用生物型加長柄關節(jié)置換術后早期穩(wěn)定性較好，短期內即可進行下地負重功能活動，本研究結果顯示，術后獨立負重時間關節(jié)置換組明顯優(yōu)于PFNA組。在圍術期兩組患者均對原有內科疾病進行針對性治療，同時根據(jù)ERAS快速康復的要求進行多模式鎮(zhèn)痛，合理使用抗生素，并采用抗纖溶藥序貫抗凝血藥治療，配合早期功能鍛煉，有效地降低了術后并發(fā)癥，加速了康復進程，但由于關節(jié)置換術后可早期下地負重行走，明顯縮短了術后老年患者臥床的時間，患者心、肺功能得到有效恢復，降低了長時間臥床的不利影響，降低了肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染等長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生率。關節(jié)置換組術后并發(fā)癥發(fā)生率(13.33%)明顯低于PFNA組(26.66%)，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，證明了關節(jié)置換術的優(yōu)勢所在。在 Harris 評分方面，術后1、3、6個月髖關節(jié)置換組均優(yōu)于PFNA組，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。髖關節(jié)置換結合股骨近端重建最大限度地重建了患肢功能，且早期的穩(wěn)定性更高，患者髖關節(jié)功能恢復更快，是早期產生差異的主要原因。但隨著隨訪時間延長，1年后二者之間的差距在逐步減小，差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，主要與PFNA患者骨折愈合、功能鍛煉逐步恢復等因素相關，這點與其他文獻報道基本一致[12]。

本研究中關節(jié)置換組假體均選用全涂層帶前弓的生物型股骨加長柄半髖關節(jié)(如患者平時活動能力較強，預期壽命較長可選用全髖關節(jié)置換)，選擇此假體目的是：減少了骨水泥對機體的毒性作用和過敏反應以及骨水泥滲入斷端后對骨折愈合的影響，而生物型假體術后早期利用假體遠端固定股骨峽部，可早期負重；當骨折愈合，骨長入后達到遠近端同時固定，提高假體的遠期生存率；帶前弓的股骨柄可更匹配股骨髓腔的形態(tài)，減少直柄置入后對股骨前方骨皮質的刺激和骨折的風險，并有效減少術后大腿痛的概率。因股骨距是股骨假體柄穩(wěn)定及防止術后下沉的重要結構，大小粗隆是股骨也是肌肉組織重要的附著點，如果術中不進行復位重建，臀中肌肌肉張力減少后導致髖關節(jié)反復脫位，影響股骨假體柄的穩(wěn)定性，進而影響患者治療效果[13]。故在正確置入股骨柄后，再復位患者的大小轉子以及股骨距,并利用克氏針、鋼絲對大小轉子以及股骨距進行重建(大轉子采用“∞”字克氏針鋼絲張力帶固定；小轉子和股骨距采用環(huán)扎固定于股骨干或者假體固定孔中)，目的是：重建后外側皮質及股骨距的穩(wěn)定性后，對于恢復正常解剖力線關系，保留髖關節(jié)的動力，改善患者術后髖關節(jié)的運動力量的恢復，預防患者術后髖關節(jié)脫位的發(fā)生以及提高假體長期的生存具有重要的臨床意義[14]。事實上通過后外側入路截骨后復位固定大小粗隆及股骨距也較容易。

綜上所述，生物型加長柄髖關節(jié)置換結合股骨近端重建與PFNA內固定術均是治療老年非穩(wěn)定性股骨轉子間骨折的重要方法[15-17]。但如果患者為嚴重骨質疏松或粉碎性骨折者， 生物型加長柄髖關節(jié)置換結合股骨近端重建術則是較為重要的治療方法，具有療效可靠、學習曲線短、術后并發(fā)癥少、可早期負重、快速康復的優(yōu)勢，可在臨床工作中推廣。如果PFNA內固定術后出現(xiàn)內固定松動斷裂，骨折畸形愈合，不愈合，創(chuàng)傷性關節(jié)炎等情況，髖關節(jié)置換術可作為有效的補救方法[18]。因此生物型加長柄髖關節(jié)置換結合股骨近端重建是傳統(tǒng)內固定術良好補充。本研究也存在一定的不足，如未進一步分組研究全髖置換和半髖關節(jié)置換的差異，其次是研究的患者數(shù)量偏少，樣本量不足，隨訪時間偏短等。不同手術方案對患者術后療效的影響還需要通過術前宣教、術后長期的隨訪和樣本量的增加等來實現(xiàn)。