計劃鎮靜在低肺功能肺癌術后氣管插管老年患者中的應用

侯曉營，王君慧，鄧 妍，董翠萍

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030）

老年肺癌患者的手術比例不斷上升，且大部分患者伴有肺功能下降［1］。目前，老年低肺功能肺癌患者術后常規帶經口氣管插管返回ICU行呼吸機輔助通氣，并通過程序化脫機的方式撤機，當中不乏首次撤機不成功或撤機后再插管的情況。鎮靜鎮痛藥的介入縮短了ICU患者的機械通氣時間，使患者能及早拔管［2］。計劃鎮靜（protocolized sedation）又稱方案化鎮靜或標準程序化鎮靜，主要通過制訂鎮靜目標和計劃，使患者能安靜休息，維持呼吸機做功，提高患者肺通氣功能，從而使患者有足夠的睡眠，減少焦慮的發生，降低傷害刺激的傳入，保證機械通氣及其他高級生命支持治療的有效性和安全性［3］。本研究對老年低肺功能肺癌術后行呼吸機輔助通氣的患者給予計劃鎮靜措施，提高了首次計劃性氣管插管的拔除成功率，降低了術后譫妄的發生率，改善了氣管插管拔除后2 h的血氣分析各指標，取得較好的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 于2016年12月—2017年10月，選取在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院胸外科ICU行機械通氣的老年肺癌術后患者60例作為研究對象。納入標準：①年齡≥65歲；②術前肺功能示最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）50%～80%、第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in first second，FEV1）45%～70%；③病理診斷為肺癌，手術方式為全麻下行單孔胸腔鏡手術；④肺癌術后行呼吸機輔助通氣；⑤日常交流無障礙，無神經、肌肉疾病；⑥患者及家屬了解研究的內容、目的和方法，并簽署知情同意書。排除標準：①術前長期使用鎮靜劑及阿片類藥物；②精神疾患、癡呆、聽覺有障礙；③入院時Richmond躁動-鎮靜評分（Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS）［4］小于-2分。根據患者手術時間的先后順序分為對照組（n=30）、觀察組（n=30）。對照組中男 17 例，女 13 例；年齡 68～75歲,平均 （71.30±3.33） 歲；MVV 為 54.6%～69.1%，平均（61.87±7.78）%；FEV1 為 47.1%～64.0%，平均 （55.50±8.33）%；麻醉及手術共同時間為119.4～133.4 min，平均（127.00±5.06） min；鱗癌 16 例，腺癌12例，小細胞癌2例。觀察組中男15例，女15例；年齡 68～74歲， 平均 （69.77±2.88） 歲；MVV 為 55.2%～71.2%，平均（63.67±7.28）%；FEV1 為 49.8%～65.4%，平均（56.20±9.33）%；麻醉及手術共同時間為123.6～131.8 min，平均（127.97±4.89）min；鱗癌 20 例，腺癌9例，小細胞癌1例。兩組患者年齡、性別、MVV、FEV1、麻醉及手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者予以按需鎮靜，即患者返回ICU后，若出現躁動或攻擊行為而威脅生命，且護患溝通失敗，則遵醫囑予以靜脈注射咪達唑侖注射液5 mg，使患者達到淺鎮靜目標（RASS評分為-2～1分），待患者再次清醒時行程序化脫機，直至脫機成功。患者短暫鎮靜期間，護士應嚴密監測生命體征、按照RASS評分進行評估，給予對癥護理。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用計劃鎮靜。①先評分后鎮靜：患者由麻醉師和手術醫師陪同返回ICU，予以經口氣管插管處呼吸機輔助通氣，由2名護士應用RASS評分量表對患者進行評估，若評分達到+2~+4分，則遵醫囑予以右美托咪定注射液靜脈注射，起始速度為1 μg/（kg·h）， 維持劑量≤1.5 μg/（kg·h）， 期間根據RASS評分調整鎮靜藥物用量和泵速，使患者RASS評分維持在-2～1分，藥物鎮靜時間從術后當日至次日晨。②鎮靜期間監測不良反應：鎮靜期間護理人員嚴密監測患者的情況，當患者出現呼吸急促、血氧飽和度低、對自身經歷產生記憶等鎮靜不足表現時，會增加非計劃性拔管和患者主要不良心血管事件的風險；如患者鎮靜過度時，會出現呼吸頻率減慢、血壓波動大、缺氧和（或）二氧化碳潴留、喚醒困難等表現。另外，老年低肺功能肺癌患者術后極易出現心肺部并發癥［1］及由于右美托咪定藥物鎮靜對腎功能的影響［5］。因此，應及時清除呼吸道分泌物，嚴密監測患者心率、血壓、血氧飽和度和尿量的變化。③程序化脫機：患者達到脫機標準（即患者返回ICU后至次日晨，機械通氣和鎮靜周期均＜24 h），則停用鎮靜藥物，實施晨間喚醒，使RASS量表評分達到0分。遵醫囑行程序化脫機，逐步調節呼吸機參數至低水平狀態（氧濃度：45%，呼吸頻率：12次/min，吸呼比：1比1.9～2.0）30 min后，于患者氣管插管處持續給予氧氣吸入5～8 L/min，觀察其生命體征，若能順利完成30～60 min自主呼吸者，予急查動脈血氣分析。如患者主觀感覺舒適，生命體征平穩，動脈血氣分析顯示無嚴重代謝性酸中毒、低氧血癥及二氧化碳潴留，或達到病前穩定水平，則考慮拔除氣管插管［6］。④譫妄評估：患者易受到鎮靜藥物和鎮靜水平的影響而產生譫妄，在鎮靜藥物撤除或計劃性氣管插管拔除后，每班由2名護士應用ICU譫妄評估診斷表 （Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU）［7］對患者進行 1 次評估，若雙方同時評估為譫妄，再由醫師進行判定。⑤終止計劃鎮靜指標：研究過程中發生以下任一情況則終止計劃鎮靜：患者發生病情變化，術后24 h內行氣管切開；患者術后24 h內出現心力衰竭、低血壓、高血壓等循環系統不良反應；患者術后次日晨呼吸機參數未達到低水平狀態；患者術后RASS量表評分持續+2～+4分，需給予大于24 h的鎮靜措施。

1.2.3 觀察指標 由研究者記錄并收集兩組患者術后次日晨首次氣管插管成功拔除率［6］、拔除氣管插管后48 h內再插率和譫妄發生率，其中譫妄發生率＝住院期間譫妄例數/患者總數×100%［8］；記錄兩組患者氣管插管拔除后2 h的血氣分析各指標情況。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析，計量資料組間比較采用F檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者首次氣管插管成功拔管、48 h內再插管、譫妄發生情況的比較 見表1。

表1 兩組患者首次氣管插管成功拔管、48 h內再插管、譫妄發生情況的比較 ［n（%）］

2.2 兩組患者首次氣管插管拔除后2 h血氣分析各指標的比較 見表2。

表2 兩組患者首次氣管插管拔除后2 h血氣分析各指標的比較 （x±s）

3 討論

3.1 計劃鎮靜可提高老年低肺功能肺癌術后患者首次氣管插管成功拔除率 計劃鎮靜可以讓患者處于暫時“休眠”的狀態，降低代謝和耗氧，從而增加機械通氣治療的依從性［2］。老年低肺功能患者多合并較多的基礎疾患，因缺氧及心功能減退、肺動脈高壓等，易誘發心律失常而使機械通氣時間延長。觀察組患者在進行小于24 h的機械通氣和計劃鎮靜后，經過暫停鎮靜泵、晨間喚醒、程序化脫機的常規操作，80%的患者首次脫機成功，比對照組43.33%的首次氣管插管拔除率高（P<0.05）。兩組患者氣管插管拔除后48 h內再插率雖無統計學意義（P＞0.05），但仍有較小改善，說明對老年低肺功能術后機械通氣患者行計劃鎮靜措施是安全有效的，操之過急的停用機械通氣、拔除氣管插管，對老年低肺功能肺癌術后患者的術后康復極其不利。

3.2 計劃鎮靜可減少老年低肺功能肺癌術后患者的譫妄發生率 有效地計劃鎮靜可以消除部分患者的疼痛和軀體不適感，減少病痛刺激導致的交感神經系統過度興奮，消除患者的煩躁不安情緒，降低譫妄的發生率，減少患者的無意識行為對治療和護理的干擾，使受損機體的氧耗和氧供達到平衡，減輕循環系統的負擔，改善患者睡眠質量，減少患者在機械通氣期間的痛苦記憶［5］。觀察組患者經過小于24 h的機械通氣和計劃鎮靜后，大部分患者對機械通氣和鎮靜無較深記憶或無記憶，此情況雖未進行相關統計，但也可作為臨床參考。有研究指出，右美托咪定有一定的神經保護作用，在預防和治療譫妄方面具有潛在優勢［9］。2013版美國鎮痛、鎮靜、譫妄指南推薦以右美托咪啶注射液維持淺鎮靜［3］。本研究結果顯示，觀察組譫妄發生率低于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義。計劃鎮靜過程中，使用合理的鎮靜藥物對患者的康復顯得尤為重要，另外，計劃鎮靜機械通氣和鎮靜周期（＜24 h）能為改善老年低肺功能肺癌術后患者的臨床轉歸做鋪墊。

3.3 計劃鎮靜可改善老年低肺功能肺癌術后患者的自主呼吸 有效地機械通氣可減輕胸部手術患者的能量消耗，使損傷的呼吸肌得以恢復，尤其是對老年低肺功能患者，對照組患者出現代謝性和（或）呼吸性酸中毒、二氧化碳分壓高和氧分壓低的表現，極易發生Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，使患者出現自主呼吸節律、頻率等異常，延長患者術后肺康復的時間，甚至會提高了再次氣管插管的發生率。在實行計劃鎮靜措施后，氣管插管不僅利于呼吸道管理，且可將藥物蓄積及過度鎮靜的可能性最小化，呼吸衰竭一旦得以糾正，患者可以以較好的精神狀態為拔除氣管插管做準備，從而減少機械通氣的時間［2］。觀察組患者首次計劃性氣管插管拔除后2 h血氣分析各項指標平穩，較對照組理想（P＜0.05），有利于老年低肺功能肺癌術后患者肺功能的康復，從而改善其臨床轉歸。

4 小結

計劃鎮靜強調對老年低肺功能肺癌術后機械通氣患者的初始評估和鎮靜過程中的連續性評估，根據個體差異調整鎮靜藥物的用量和泵速，避免過度鎮靜和鎮靜不足，在一定程度上降低了不規范使用鎮靜藥物所導致的譫妄發生率，恰當的鎮靜程度可提高患者對治療的依從性，減少氣管插管的非計劃性拔管率，也改善了患者氣管插管拔管后的自主呼吸功能，為患者早日康復創造有利條件。