應用初乳進行口腔按摩對早產兒經口喂養狀況的影響

高莉莉，周雪姣，李 佳，王海燕，黃 征

（北京市順義區醫院，北京 101300）

近年來，早產兒營養供給成為早產兒近期救治及遠期預后的關鍵環節之一，其最終目標是早產兒能完全經口喂養。胎齡小于34周的早產兒覓食、吸吮、吞咽、惡心等神經反射尚未發育完善，但各種消化酶的發育已接近于成熟兒，故給予口腔運動干預（包括口腔按摩、非營養性吸吮等）能改善早產兒的吸吮、吞咽及協調能力［1］。2009年，美國拉什醫學中心研究小組提出了初乳口腔免疫療法的概念，在腸外營養和管飼喂養階段，初乳可作為初期口腔護理的媒介，起到消化道、呼吸道黏膜和全身性免疫保護的作用，同時還可縮短過渡到全腸道喂養的時間［2］。本研究應用初乳對早產兒進行口腔按摩后，早產兒日體重增長明顯，且縮短了管飼飲食至完全經口喂養的時間，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017年1—12月出生后24 h內入住北京市順義區醫院圍產兒科的早產兒64例。納入標準：符合《實用新生兒學》診斷標準；早產兒出生胎齡為29～34周；體重在同胎齡兒平均體重的10~20百分位之間；口腔黏膜完整；早產兒家長同意進行口腔按摩。排除標準：先天畸形、窒息、感染、先天性心臟病、呼吸窘迫、呼吸暫停等合并癥。按單雙日入院順序分組，單日入院早產兒設為觀察組（n=31），雙日入院早產兒設為對照組（n=33）。觀察組中男19例、女12例，平均出生胎齡（31.62±1.47）周，平均出生體質量1.28 kg，剖宮產23例、自然分娩8例；對照組男20例、女性13例，平均出生胎齡（31.43±1.51）周,平均出生體質量1.31 kg，剖宮產22例、自然分娩11例，兩組早產兒性別、胎齡、出生體質重、分娩方式資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組早產兒給予預防感染、暖箱保暖、呼吸循環支持等基礎治療，入院后6~8 h一般情況穩定則給予胃管管飼飲食，管飼前先證實胃管是否在胃內，遵醫囑將備好的配方奶緩慢注入胃管內，然后注入少量溫開水沖洗胃管后封閉胃管末端。

1.2.2 觀察組 觀察組早產兒在對照組基礎上給予口腔按摩。口腔按摩方法主要參考Fucile等［3］的15 min口腔按摩方法，本研究根據臨床實際將其中“吸吮橡皮奶嘴的非營養性吸吮”改為“吸吮操作者手指的非營養性吸吮”。在每日上午、中午、下午喂奶前30 min，由受過統一培訓的護理人員進行口腔按摩操作，按摩時保持手部溫暖、用力適中，每次按摩時間為15 min，其中前12 min為口腔外部、內部按摩，后3 min為非營養性吸吮。首先是口腔外部按摩，護理人員戴無菌手套后按下述順序進行按摩，①面頰：操作者把食指放在早產兒鼻子下方的位置，食指先移向耳朵，然后向下到達嘴角，同法在另一邊重復；②上唇：食指放在上唇角位置，圓弧移動手指，從一邊嘴角經過中間再到另一邊，一邊完成后反方向按此方法再進行；③下唇：把食指放在下唇角位置，圓弧移動手指，從一邊嘴角經過中間再到另一邊，再反方向進行；④上唇和下唇：把食指放在口唇中央，以持續不斷的壓力向下壓上唇直到中線，以持續不斷的壓力向上壓下唇直到中線。護理人員更換無菌手套并蘸取少量初乳后進行口腔內部按摩，按摩力度以口腔內黏膜不變色為宜，按如下順序操作，①上牙齦：把手指放在牙齦中央，用固定、持續的壓力慢慢移向口腔后方，再同法返回到口腔中心，同法重復另一邊；②下牙齦：把手指放在牙齦中央，用固定、持續的壓力慢慢移向口腔后方，再返回到口腔中心，同法重復另一邊；③面頰內側：手指從內部口角處按壓組織，向后移動到臼齒，再返回到內口角，同法重復另一邊；④舌側：將手指放在下牙齦和舌側之間（位于臼齒水平處），將手指移向中線的同時將舌頭推向對側，手指立即按原路線返回直到面頰部位，同法重復另一邊；⑤舌中部：把食指掌面向上放在口腔中心，持續按壓硬腭3 s，再移至舌葉中部向下按壓，立即移動手指到口腔內硬腭中心；⑥引出吸吮：把食指掌面向上放在舌中線（硬腭中心處），輕輕按摩引出早產兒吸吮。早產兒初乳的收集、保存、加熱嚴格按照王立新主編的專科護理臨床實用指導《母乳喂養指導手冊》執行，初乳的收集：母親用吸奶工具吸出乳汁，并將初乳冷藏運送至病房；初乳的保存：保存期限為2~4℃冰箱內儲存24 h；初乳的加熱：用溫水將母乳加熱至38~39℃即可。

1.2.3 觀察指標 由責任護士觀察并記錄早產兒從管飼飲食至完全經口喂養的時間、日體重增長情況、住院天數、是否發生口腔感染及喂養不耐受情況。完全經口喂養定義為連續24 h全部經口喂養；日體重增長根據每天早晨洗澡后稱得體重計算；住院天數為入院到出院的天數；是否發生口腔感染根據每天檢查口腔黏膜完整性來判斷；喂養不耐受為患兒發生腹脹、嘔吐或胃食管返流。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。對于早產兒管飼飲食至完全經口喂養的時間、日體重增長、住院天數的計量資料比較采用t檢驗；對于喂養不耐受造成的腹脹、嘔吐、胃食管返流的計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒管飼飲食至完全經口喂養的時間、日體重增長、住院天數的比較 見表1。

表1 兩組早產兒管飼飲食至完全經口喂養的時間、日體重增長、住院天數的比較 （±s）

表1 兩組早產兒管飼飲食至完全經口喂養的時間、日體重增長、住院天數的比較 （±s）

注：經查表得 t0.01（60）=2.660，t0.01（70）=2.648，上述表格中 t值均大于此兩個數值，所以得出P值均小于0.01

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2.2 兩組早產兒喂養不耐受情況的比較 見表2。

表2 兩組早產兒喂養不耐受情況的比較 ［n（%）］

2.3 兩組早產兒住院期間口腔感染發生率的比較 兩組早產兒均治愈出院，觀察組住院期間口腔感染的發生率為6.45%，對照組口腔感染的發生率為6.06%，組間比較差異無統計學意義 （χ2=0.004，經查表得出P>0.05）。

3 討論

3.1 應用初乳進行口腔按摩能改善早產兒經口喂養困難 初乳中含有大量免疫保護因子，中國醫師協會新生兒科醫師分會營養專業委員會及兒童健康專業委員會母乳庫學組專家建議，初乳應盡量經口途徑給予［4］。但未滿34周的早產兒尚未建立協調的吸吮—吞咽—呼吸機制，需要行腸外營養和管飼喂養，而初乳不能經腸外喂養，管飼喂養又會降低初乳的保護作用［5］。趙希平等［6］提出了初乳進行口腔免疫法的研究。當初乳不足1 mL時，甚至只有幾滴的情況下，早產兒很難通過鼻飼獲得少之又少的初乳，因此，應用初乳進行口腔內按摩解決了上述的問題，并取得了較好的效果。本研究中給予早產兒應用初乳進行口腔按摩，通過對唇、頜、舌、軟腭、咽、喉等與吸吮—吞咽—呼吸相關的組織和肌肉進行按摩，提高了口咽部的肌張力，促進原始反射建立，加速早產兒進食能力的恢復。早產兒從腸外營養過渡到完全經口喂養需要經歷5～7個階段：全腸外營養、部分腸外營養 +管飼、管飼、管飼 +奶瓶喂養、奶瓶喂養+母乳喂養、母乳喂養［7］。本研究結果顯示，通過初乳進行口腔按摩能縮短管飼飲食至完全經口喂養的時間（P＜0.05），加速體重增長（P＜0.05）。 早產兒出院時間很大程度上取決于能夠完全經口喂養的時間，當早產兒體重>2000 g，完全經口攝入相應的奶量，并保持體重增長即具備出院的條件。表1中觀察組平均住院天數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），可見口腔按摩能縮短管飼飲食至完全經口喂養的時間，從而達到減少早產兒住院天數的目的。

3.2 應用初乳進行口腔按摩能減少喂養不耐受情況的發生 初乳中含有生長因子、各種消化酶等，能促進腸道成熟，有利于脂肪和蛋白質的消化吸收。本研究蘸取少量初乳進行口腔按摩時，通過口腔黏膜吸收各種生長因子和消化酶，并刺激口腔內的感覺神經，使機體胃腸活動能力增強，從而使胰島素、胃泌素和胃動素分泌增加，有助于營養物質的消化吸收，從而減少喂養不耐受（嘔吐、腹脹）的發生。本研究中應用初乳進行口腔按摩對于喂養不耐受中胃食管返流情況的發生無統計學差異（P>0.05），可能與樣本量局限、疾病本身原因、個體差異等有關。同時，操作者在進行口腔按摩時與早產兒進行交流互動，通過聽覺、視覺、觸覺來滿足早產兒對愛與擁抱的需求，能促進早產兒的行為發展［8］。

3.3 應用初乳對早產兒進行口腔按摩不會增加口腔感染的發生率 早產兒皮膚薄嫩、皮膚黏膜屏障功能弱，各種免疫功能不完善，極易發生感染，而口腔按摩需要操作者戴無菌手套后用手指在早產兒口腔內進行操作，可能會損傷口腔內黏膜，且增加感染的可能性。但本研究結果顯示，兩組早產兒口腔感染的發生率無統計學差異（P＞0.05）。可見，嚴格執行消毒隔離，并不會增加早產兒口腔感染的發生率。此外，口腔按摩時通過連續、緩和、輕微的刺激，可刺激口腔腺體的分泌，減少口腔疾病的發生［9］。

4 小結

通過對早產兒應用初乳進行口腔按摩，在不增加口腔感染發生率的基礎上，改善了早產兒經口喂養困難，加速其體重增長，縮短了住院天數，減少了喂養不耐受（嘔吐、腹脹）的情況，也滿足愛嬰醫院提倡母乳喂養的要求，值得臨床推廣應用。本研究樣本量局限，期待今后通過大樣本的研究進一步探討其效果及口腔接摩流程的質量控制。