83例居家腹膜透析患者的隨訪現狀及危險因素探討

劉海英，臧秀娟，周劍英，姚衛星

（上海市松江區中心醫院，上海 201600）

終末期腎病具有發病率高、預后差、治療費用高、社會經濟負擔重等特點，是全球范圍內重要的公共衛生問題［1-2］。腎臟替代治療包括腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）、血液透析（hemodialysis，HD）和腎移植。由于移植供體的缺乏，大部分終末期腎病患者需長期依靠透析治療來維持腎功能［3］。隨著腹膜透析技術和管理質量的提高，腹膜透析患者的生存時間延長、生活質量有所改善，但是腹膜炎仍然是導致腹膜透析患者治療失敗甚至死亡的主要原因［4］。延續性護理對預防家庭腹膜透析患者腹膜炎的發生具有積極的作用［5-6］。本研究通過對83例居家腹膜透析患者隨訪期間的數據進行回顧性分析，描述了居家腹膜透析患者的現狀，探討了居家腹膜透析延續性護理的重點人群。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2018年1—9月在上海市松江區中心醫院隨訪的居家腹膜透析患者83例。排除隨訪期間無血紅蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺素、血漿白蛋白等檢驗指標資料的患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 本研究通過醫院電子病案系統和腹膜透析患者隨訪信息系統，收集83例患者的一般資料（年齡、性別）、臨床診療狀況（原發疾病、腹膜透析起始日期和最近1次采血檢測日期，2018年1—9月住院次數、住院原因、總住院天數和總住院費用，患者腹膜感染的情況等）以及臨床檢驗結果（最近1次血紅蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺素、血漿白蛋白、尿素清除指數等）。其中，透析齡為在上海市松江區中心醫院透析起始日期至最近1次采血檢測日期之間的時間，以年為單位；腹膜透析患者尿素清除指數以1.7為達標界限。

1.2.2 統計學方法 采用SAS 9.3軟件對相關數據進行統計分析，計量資料采用均數、標準差呈現，計數資料采用例數、百分比進行描述，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 居家腹膜透析患者的一般資料，見表1。

2.2 居家腹膜透析患者隨訪期間的血液檢測結果 腹膜透析患者尿素清除指數達標率為61.73%，腹膜透析患者隨訪期間的其他血液檢測結果，見表2。

2.3 居家腹膜透析患者隨訪期間的住院情況 83例腹膜透析患者因各種原因住院診療的有79例，住院率為95.18%。腹膜透析患者平均住院次數為（2.19±1.21）次，平均住院天數為（21.53±18.56）d，總住院醫療費平均為（2.85±3.92）萬元。2018年1—9月83例腹膜透析患者共有164人次住院，其中因原發病住院的有104人次（63.41%），因腹透置管、拔管或評估住院的有37人次（22.56%），因腹膜炎住院的有14人次（8.54%），因消化道出血、膽囊炎、肺部感染和腹透管并發癥住院的各有2人次 （分別占1.22%），因心衰住院的有 1人次（0.61%）。

表1 居家腹膜透析患者的一般資料 （N=83）

表2 居家腹膜透析患者隨訪期間的血液檢測結果（N=83）

2.4 居家腹膜透析患者腹膜炎的發生情況 83例腹膜透析患者在門診或住院中，曾被診斷為腹膜炎或疑似腹膜炎的有26例，發生率為31.33%。其中，確診為腹膜炎的有14例，腹膜炎發生率為16.87%；5例患者發生至少2次腹膜炎或疑似腹膜炎。

2.5 居家腹膜透析患者腹膜炎發生的影響因素分析 鑒于腹膜透析患者的原發疾病種類較多，而本次納入分析83例患者以老年人居多，且老年腹膜透析患者中原發疾病為高血壓性腎病和糖尿病腎病患者比例可能較高，因此，在腹膜炎發生影響因素分析中，將原發疾病分為高血壓性腎病、糖尿病腎病和其他疾病3組。居家腹膜透析患者腹膜炎發生的影響因素分析中僅患者年齡有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 居家腹膜透析患者腹膜炎發生的影響因素分析（N=83）

3 討論

3.1 居家腹膜透析患者隨訪期間的一般情況 研究發現，居家腹膜透析患者的血鈣、血磷和甲狀旁腺素的平均值分別為2.22mmol/L、1.60 mmol/L和170.99 pg/mL。雖然血鈣和血磷的平均值處于正常值的臨界狀態，但甲狀旁腺素數值過高（170.99pg/mL）。如果長期甲狀旁腺素水平增高，會因磷沉積于心臟、血管及其他組織而引發心血管病變，這也是導致患者死亡的獨立危險因素［7］。本研究還發現，腹膜透析患者尿素清除指數的達標率不高（61.73%），血紅蛋白的平均值低于正常值，血漿白蛋白水平偏低，這些也可能會對腹膜透析患者的預后產生不良影響［8］。 此外，2018 年 1—9 月期間，83 例腹膜透析患者的住院率為95.18%，平均住院次數為（2.19± 1.21）次，平均住院天數為（21.53± 18.56）d，總住院醫療費平均為（2.85±3.92）萬元，且因原發病入院的人次數占住院總人次數的63.41%。為了減少腹膜透析患者的住院、減輕患者的經濟負擔，醫院對居家腹膜透析患者還需加強隨訪，提高患者對原發疾病診療和用藥的依從性，控制原發疾病的惡化，并且在腹膜透析門診由專職護士為患者評估腹膜功能、置換腹膜透析外管等。

3.2 居家腹膜透析患者隨訪期間腹膜炎的發生率較高 研究發現，83例腹膜透析患者在門診或住院中，被診斷為腹膜炎或疑似腹膜炎的發生率為31.33%，確診腹膜炎的發生率為16.87%，有5例患者至少發生了2次腹膜炎或疑似腹膜炎，且60歲及以上老年患者的發生率（40.00%）高于60歲以下的患者（18.18%），差異有統計學意義（P<0.05）。此外，除因原發疾病診療和腹透置管、拔管或評估外，2018年1—9月因腹膜炎住院診療的患者人次數占8.54%。以上數據均提示居家腹膜透析（尤其是老年居家腹膜透析）患者腹膜炎的發生率較高，值得關注。有研究顯示，居家腹膜透析患者對腹膜炎的常見原因及危害、出口的正確護理方法和嚴格無菌操作重要性的知曉率普遍較低，實際操作的規范性不高，在腹膜透析的按時按量、透析液的測量、超濾量的記錄和“規范洗手、戴口罩”操作等方面比較薄弱，尤其是 “規范洗手、戴口罩”操作的合格率僅為12.74%［9］。由此可見，居家腹膜透析患者隨訪期應加大健康宣教的力度，提高患者疾病相關知識儲備，規范腹膜透析居家操作。

3.3 老年居家腹膜透析患者是延續性護理的重點人群 由表3可見，年齡是影響居家腹膜透析患者發生腹膜炎的危險因素，年齡越大其腹膜炎的發生率越高，老年居家腹膜透析患者是腹透延續性護理者重點關注的人群。老年居家腹膜透析患者，不僅需要有良好的家庭環境，還需要有一定知識水平的家庭照顧者共同促進居家腹膜透析的規范操作。因此，腹膜透析延續性護理過程中應該向患者和家屬一同講述腹膜透析的操作方法；指導其定期消毒居室環境，做好生命體征測量（血壓、心率、體重、尿量以及飲水量）、療效觀察、飲食護理（如限磷飲食）、并發癥預防等；告知門診定期隨訪的要求［10-11］。對于高齡、親屬無法親自協助其進行日常腹膜透析的患者，對非親屬的照料者進行相關家庭護理培訓至關重要。在家庭環境條件有限、居家延續性護理質量無法保障的情況，腹膜透析的有效性與安全性也將無法保障，此時可以考慮利用社區家庭醫師工作模式，將延續護理延伸到社區，強化社區護理人員上門巡視、定期隨訪的工作機制，進一步保證社區醫護人員能及時督導規范操作等。

4 小結

本研究通過83例居家腹膜透析患者隨訪期間的數據分析，呈現了居家腹膜透析患者的現狀，提出了老年居家腹膜透析患者是延續性護理重點人群的建議。但該研究數據來源于一所醫院，今后可利用區域醫療大數據系統和區域醫療機構的隨訪系統，擴大研究樣本量，進一步分析居家腹膜透析患者落實居家腹膜透析的有效性與安全性。