大面積毀損傷患者創傷后成長水平及影響因素研究

錢會娟 ，鄭清如 ，廖香梅 ，黃新艷 ，周 玲 ，胡三蓮

（1.上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233；2.上海交通大學護理學院，上海 200025）

近年來，道路交通事故、職業傷害等意外創傷事件的發生率居高不下，其所致的大面積毀損傷發生率也逐年上升。2018年WHO發布的道路交通傷害實況報道指出，每年有2000～5000萬人受到非致命傷害［1］。《2016年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》指出，我國全年認定工傷人數為104萬人，全年評定傷殘等級人數為53.5萬人［2］。大面積毀損傷由于其突發性、嚴重性與致殘性，對傷者身心造成巨大的影響。隨著積極心理學的興起，研究者開始將目光聚焦在傷者創傷后心理的積極改變。創傷后成長（posttraumatic growth，PTG）是指個體在與生活中遇到的巨大挑戰進行抗爭過程中體驗到的積極心理改變，PTG不僅是一種創傷后的積極結局，更是機體心理與生理健康的促進因素［3］。本研究通過調查了解大面積毀損傷患者創傷后成長水平及其影響因素，并引進反芻性沉思的概念，分析不同時間段、不同類型反芻性沉思與創傷后成長的相關性，以期為醫護人員開展臨床工作提供指導，促進大面積毀損傷患者的積極心理體驗。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采取方便抽樣法，選擇2017年7月—2018年3月入住上海交通大學附屬第六人民醫院骨科病房、急診創傷中心和門診就診的大面積毀損傷患者206例為研究對象。納入標準：①大面積毀損傷患者，損傷面積在10 cm×10 cm以上；②18周歲及以上；③無認知及交流障礙；④知情同意。排除標準：①病情不穩定；②合并其他嚴重疾病，如癌癥、心衰等；③有認知功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表 一般資料調查表由研究者自行設計，包括患者的性別、年齡、家庭經濟狀況等人口統計學資料，受傷原因、距離受傷時間、手術次數等創傷相關資料。

1.2.1.2 簡體中文版創傷后成長評定量表 原量表由美國學者Tedeschi等［3］于1996年研制而成，本研究采用汪際［4］漢化形成的簡體中文版創傷后成長評定量表 （Chinese version of Posttraumatic Growth Inventory，C-PTGI），量表采用 Likert 6 級評分法，總分 0～100分，得分越高說明創傷后成長水平越高。該量表Cronbach’sα系數為0.611～0.874。根據公式將原始分數轉化為T分數后，參照汪際［4］的C-PTGI常模劃界分劃分為3個水平，當量表總分的T<60分為低水平，≥60分且＜66分為中等水平成長，≥66分為高水平成長。

1.2.1.3 簡體中文版事件相關反芻性沉思問卷 原量表由 Cann 等［5］研發而成，本研究采用董超群等［6］漢化形成的簡體中文版事件相關反芻性沉思問卷（Chinese version of Event-related Rumination Inventory，C-ERRI），問卷包含侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思2個維度，共20個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，總分0~60分，得分越高表示沉思頻率越高。兩個分量表的Cronbach’sα系數分別是0.93和0.85。

1.2.2 研究方法 所有問卷均由研究者親自發放和回收。調查者進入現場后，向患者解釋本調查的目的、內容和要求，取得知情同意后開始調查。問卷由患者本人完成，若本人無法自行填寫，則研究者逐條朗讀、解釋，患者理解后協助其完成。完成問卷需用時20～30 min。所有問卷當場發放并檢查后回收，如有缺失項，及時請患者填補，以保證問卷的完整性與準確性。本研究共發放問卷210份，收回有效問卷206份，有效回收率為98.1%。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析，統計方法包括一般描述性分析、相關性分析、單因素方差分析及多元線性回歸分析，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 大面積毀損傷患者的一般資料 見表1。

表1 大面積毀損傷患者的一般資料 （N=206）

2.2 大面積毀損傷患者創傷后成長水平與反芻性沉思水平的描述性分析 206例大面積毀損傷患者C-PTGI總分處于低水平163例（79.13%）、中等水平39例（18.93%）、高水平4例（1.94%）。大面積毀損傷患者創傷后成長水平與反芻性沉思水平，詳見表2。

表2 大面積毀損傷患者創傷后成長水平與反芻性沉思水平（N=206）

2.3 大面積毀損傷患者創傷后成長水平的單因素分析 見表3。

表3 大面積毀損傷患者創傷后成長水平的單因素分析（N=206）

2.4 大面積毀損傷患者反芻性沉思與創傷后成長的相關性分析 將C-ERRI總分及其2個維度的得分與C-PTGI總分及其各維度的得分進行相關性分析，見表4。對不同受傷時間段患者反芻性沉思與創傷后成長的相關性展開分析，見表5。

2.5 大面積毀損傷患者創傷后成長的多元線性回歸分析 將患者創傷后成長單因素分析中有統計學意義的變量包括性別、年齡、文化程度、職業、家庭年收入、已花費醫療費用、受傷原因、受傷時間、手術次數，加之反芻性沉思總分及其2個維度的得分設為自變量，以創傷后成長總分為因變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，性別、年齡、受傷時間、目的性反芻性沉思和侵入性反芻性沉思進入回歸方程，可解釋創傷后成長總變異的 49.9%（F=39.841，P＜0.001,R=0.706，R2=0.499，調整 R2=0.486），見表 6。

表6 大面積毀損傷患者創傷后成長的多元線性回歸分析（N=206）

3 討論

3.1 大面積毀損傷患者的創傷后成長與反芻性沉思水平有待提高 本組患者的C-PTGI總均分為（55.42±14.95）分，其中創傷后成長中、高水平者僅占20.87%，而另79.13%的患者C-PTGI總得分較低，說明本組患者創傷后成長水平較低。與我國乳腺癌患者（65.50 ± 12.28）分［7］、重癥監護室轉出患者（65.12 ±15.83）分［8］及意外創傷者的區域性常模（58.14 ± 15.30）分相比，本組患者PTG水平偏低，這可能由于大面積毀損傷的突發性與高致殘性給患者帶來生理和心理的猛烈沖擊，導致PTG較難產生。陳寧［9］在其綜述中指出，創傷后成長與事件的嚴重程度并非完全呈直線關系。Tomich等［10］認為，疾病太過嚴重可能會耗盡創傷后成長產生所需的心理資源，不易產生創傷后成長，故可能導致本組患者PTG水平偏低。基于此，提示臨床護理人員需對大面積毀損傷患者心理狀態予以更多關注，并采取適宜的護理措施，促進患者體驗到更多的創傷后成長。本組患者反芻性沉思總分為（18.54±7.48）分，與董超群等［6］研究的意外創傷患者的反芻性沉思水平（22.40±12.35）分類似，低于癌癥患者的反芻性沉思水平（25.13 ± 11.11）分［11］。對反芻性沉思 2 個維度進行分析，本組患者目的性反芻性沉思得分高于侵入性反芻性沉思得分，提示本組大面積毀損傷患者已更傾向于開始理解創傷事件、構建事件意義及解決問題等。

3.2 大面積毀損傷患者反芻性沉思與創傷后成長存在相關性 研究結果顯示，大面積毀損傷患者的反芻性沉思總分與創傷后成長總分存在負相關（r=-0.267），目的性反芻性沉思與C-PTGI總分及各維度均呈正相關，其中與C-PTGI總分和自我轉變維度相關性最高；侵入性反芻性沉思與C-PTGI總分及各維度均呈負相關，其中與C-PTGI總分和自我轉變維度相關性最高；侵入性反芻性沉思與PTG的相關性（r=-0.604）大于目的性反芻性沉思與PTG的相關性（r=0.385）。目的性反芻性沉思傾向于對創傷事件的理解和主動探求解決問題的方法，是一種可促進創傷后成長的適應性思維；而侵入性反芻性沉思如噩夢、創傷事件的重現，是指反復地、被動地關注創傷性事件，是一種很可能導致個體持續心理痛苦、阻礙其成長的非適應性思維。但Stockton等［12］認為，侵入性反芻性沉思與PTG不相關，是一種非建設性的思維方式。而國內外還有研究者認為，侵入性反芻性沉思與PTG呈正相關，認為在創傷早期侵入性反芻性沉思的產生可以促進PTG的產生［13-14］。基于近年來研究指出的不同類型反芻性沉思在個體創傷后不同階段對其創傷后心理調適作用不同的觀點［15］，對不同受傷時間反芻性沉思總分及各維度得分與創傷后成長總分的相關性展開分析顯示，在各時間段內，反芻性沉思總分與創傷后成長總分均不相關 （P>0.05），侵入性反芻性沉思與PTG均呈負相關（P<0.05）；受傷時間＜2周的患者其目的性反芻性沉思與PTG不相關（P>0.05）；而≥2周后，其目的性反芻性沉思與PTG呈正相關（P<0.05）。

3.3 多種因素影響大面積毀損傷患者的創傷后成長水平 對大面積毀損傷患者的創傷后成長水平進行單因素分析，結果顯示女性、年齡較小、文化程度較高、企事業單位職員、家庭年收入較高、已花費醫療費用較高、車禍傷者、受傷時間較長、手術次數較多的患者，其創傷后成長水平較高。除已花費醫療費用對PTG的影響與既往研究相反外，其余變量對PTG的影響與既往大部分研究結果一致［16-17］。多元線性回歸分析結果顯示，性別、年齡、受傷時間、目的性反芻性沉思和侵入性反芻性沉思進入回歸方程，可解釋創傷后成長總變異的49.9%。

3.3.1 醫療費用 在已花費醫療費用一項上產生的差異，可能由于本組大面積毀損傷患者中已花費醫療費用較少的患者多為截肢患者或受傷時間＜2周（尚處在創傷急性期），前者因創傷嚴重程度高、后者因受傷時間短均不利于PTG的產生，故本組患者已花費醫療費用較少者其PTG反而較低。

3.3.2 性別 本研究結果顯示，與男性相比，女性患者表現出較高水平的創傷后成長，與Akbar等［18］的創傷后成長分析結果一致，這可能與女性情感體驗能力較強，且更善于表達有關。

3.3.3 年齡 本研究中，年齡可負向預測創傷后成長水平，與大部分研究［11,19-20］結果一致。這可能是由于處于不同年齡段的患者，在心理狀態和社會文化背景等方面存在一定差異。本組患者中，年齡越小的患者受教育程度越高，而受教育程度高者能更理性地看待創傷事件并主動尋求社會支持，這可能導致了患者年齡越小、其PTG越高的結果。此外，年齡越大的患者其承受的家庭經濟與精神負擔越重，而年齡大于60歲的患者雖無沉重的家庭經濟負擔，但常因“擔心自己成為孩子的負擔”而出現角色行為異常，以上均不利于創傷后成長的產生，故而可能導致年齡越大的患者其創傷后成長水平越低。另有少部分研究認為，年齡與創傷后成長不存在相關性，其原因研究者未予分析［21］。

3.3.4 受傷時間 本研究發現，受傷時間可正向預測創傷后成長水平，其標準回歸系數最大，即受傷時間是進入回歸方程中對PTG影響最大的因素。將本組患者按受傷時間劃分為3個時間段，分別為＜2周、≥2周且＜1個月、≥1個月，結果顯示受傷時間越長組的PTG水平越高，且組與組間進行兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。 這一研究結果與國內外多數研究［22-23］結論一致。而Stutts等［24］對截肢患者的研究得出，受傷時間與PTG間無相關性，研究者認為真正影響PTG的不是時間本身，而是患者如何度過受傷時間。研究結果的差異性可能來自于研究對象平均受傷時間不同，Stutts等［24］研究的截肢人群平均受傷時間為12年，多已回歸到生活，如何安排生活對心理狀態的影響遠大于時間本身；而本組大面積毀損傷患者受傷時間多為2周到3個月，受傷時間最長不超過半年，生理創傷還未愈合，受傷后的時間多用于接受治療，故得出的結論不同。本組患者受傷時間可正向預測PTG，可能由于隨著受傷時間的延長，大面積毀損傷給心理造成的沖擊慢慢緩解，傷口逐漸好轉，患者對疾病的控制感得以增強，逐漸將注意力從創傷事件本身所帶來的痛苦轉移到對創傷事件的意義與感受上；且隨著距受傷時間的延長，與同室病友間的溝通與交流增多，可有效排遣內心的消極情緒，在交換各自體會的過程中，對創傷背后的意義和所帶來的正性改變擁有了更多感受和體驗。

3.3.5 反芻性沉思 本研究發現，反芻性沉思總分無法預測創傷后成長；侵入性反芻性沉思可負向預測創傷后成長，目的性反芻性沉思可正向預測創傷后成長。該結論與Tedeschi等［3］所提出的創傷后成長模型的理論相符。目前，就目的性反芻性沉思對創傷后成長的正向預測作用，各項研究［25-26］已基本達成一致。而侵入性反芻性沉思對創傷后成長的預測作用還存在爭議，Ramos 等［14］對乳腺癌患者的干預性研究和宋晶等［13］對冠心病介入治療患者的研究中指出，侵入性反芻性沉思可正向預測PTG，研究者認為侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思存在共存現象，早期的侵入性反芻性沉思可促進目的性反芻性沉思的產生。為了探討上述觀點，本研究按患者受傷時間分為3組，分別檢驗侵入性反芻性沉思和目的性反芻性沉思的相關性，分析發現，受傷時間≥2周且＜1個月的患者，其侵入性反芻沉思與目的性反芻沉思呈負相關，而其他兩個時段兩者間不存在相關性。本研究未發現早期侵入性反芻性沉思與目的性反芻性沉思之間的關系，但前一結論值得臨床護理工作者引起重視，即受傷時間≥2周且＜1個月的患者侵入性反芻沉思與目的性反芻沉思呈負相關，持續存在的侵入性反芻性沉思表明患者尚處于持續的心理沖突中，提示個體心理適應不良，需及時給予引導。

4 小結

創傷后成長不僅是一種積極心理結局，更是一種健康促進因素，提高患者創傷后成長水平對患者個人和社會都有重大意義。研究通過調查大面積毀損傷患者創傷后成長水平現狀，分析其與反芻性沉思的相關性及影響因素，得出大面積毀損傷患者的創傷后成長與反芻性沉思水平有待提高，兩者存在一定的相關性，提示護理人員應重點關注男性、年齡較大、文化程度較低、體力勞動者、家庭年收入較低、受傷時間較短、侵入性反芻性沉思水平較高 （尤其是受傷≥2周且＜1個月侵入性反芻性沉思水平仍較高）、目的性反芻性沉思水平較低的患者，定期評估創傷后成長與反芻性沉思水平，并制訂落實有針對性的干預措施，以進一步促進患者創傷后成長體驗。今后可采用多中心、大樣本量調查增加樣本對整體的代表性；也可就反芻性沉思的具體內容及其對患者創傷后心理調適的不同影響展開研究，以期為臨床護理人員更好地引導患者進行反芻性沉思提供依據。