快速康復外科護理對胸腔鏡肺段切除術患者術后恢復的影響

倪 潔，趙 琦，薩仁高娃，陳曉峰，馬勤運，張慧君，耿 昕，劉華華

（復旦大學附屬華山醫院，上海 200040）

快速康復外科（fast-track surgery，FTS）是以循證醫學為指導，采用一系列改進的護理措施以減輕圍手術期患者的創傷應激，降低圍手術期并發癥的發生率，加快術后恢復,縮短住院時間［1］。FTS護理在臨床應用廣泛［2-5］，在胃癌根治術［6］、結直腸癌根治術［7］、腎上腺切除術［8］、腎部分切除術［9］等微創手術中也均有報道。胸腔鏡肺段切除術是一種針對早期肺部腫瘤或良性疾病的新型微創手術，具有切口小、出血少等優勢，如何通過護理實踐加快該類患者的康復進程是護理工作的重點。本研究對胸腔鏡肺段切除手術患者給予圍手術期FTS護理干預，在促進術后康復、提高患者滿意度方面取得較好的效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 于2016年1月—2017年1月，選取復旦大學附屬華山醫院胸外科擬行胸腔鏡肺段切除手術的患者126例為研究對象。納入標準：因早期肺癌或肺良性疾病需行單操作孔胸腔鏡下肺段切除術；術前無凝血功能障礙；自愿參加研究，并簽署知情同意書。排除標準：伴有心、肝、腎等重要器官的疾病；合并嚴重血液疾病；孕婦或哺乳期婦女。從統計學專著隨機數字附表（0～1隨機數）中選取150個（約為總例數的120%）隨機數，按患者就診順序依次從前往后使用，≤0.5者入觀察組，＞0.5者入對照組，分為觀察組（n=63）、對照組（n=63）。觀察組男 29 例、女 34 例，年齡（64.5±15.5）歲，體質指數（21.3±1.0）kg/m2，早期肺癌 25 例、良性疾病38例。 對照組男 30例，女 33例，年齡（63.3±16.2）歲，體質指數（21.5±1.2）kg/m2，早期肺癌 28 例、良性疾病35例。兩組患者性別、年齡、體質指數、疾病分類比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者給予常規胸外科圍手術期護理，包括術前宣教與評估、腸道準備（禁食12 h、禁飲8 h，可在術前12 h采用1000~1500 mL 0.9%NaCl進行不保留灌腸）、放置胃管與導尿管；術中予以保溫與液體管理，不進行血糖監測；術后放置閉式引流管3～5 d（拔管指證：排除氣胸、血胸且引流液持續24 h小于100 mL），按需采取相應止痛措施，遵醫囑術后靜脈輸液（手術當天 3500～5000 mL，后 2～4 d 輸入 2000～2500 mL）；術后12 h開始訓練咳嗽、咳痰；排氣后進食；早期臥床休息，術后第3天起適當下床活動。

1.2.2 觀察組 觀察組患者運用基于FTS理念的圍手術期護理干預措施。

1.2.2.1 強化術前健康宣教 向患者介紹FTS護理的重要意義、作用、內容等，重點評估患者的心理狀態，對有焦慮或抑郁等負性情緒者給予針對性的心理護理，幫助患者克服術前恐懼。

1.2.2.2 改良術前腸道準備 在術前2 d清淡飲食的基礎上，指導患者術前禁食6 h，期間停止進食固體食物；術前禁飲（清水）2 h，鼓勵患者在手術前2 h飲碳水化合物飲料或能量合劑（以不超過400 mL為宜），不進行術前灌腸。

1.2.2.3 落實導管護理 圍手術期不常規留置胃管與導尿管；對于術前留置導尿管者，在術后1天予以拔管；對于術前未留置導尿管而術后排尿困難者，可先采取誘導性排尿，如排尿無效再考慮留置導尿管。術后每天觀察患者胸腔引流液的量及顏色，注意有無氣泡溢出及皮下捻發音，當胸腔引流液小于300 mL且顏色淡紅、無肺漏氣時予以拔管。

1.2.2.4 加強術中保溫 術中采用積極的保溫措施維持患者中心體溫大于36℃，如提高室溫、使用加熱毯或加熱床墊、靜脈輸入加溫液體、加溫液沖洗體腔等，防止術中低體溫，并做好相應的記錄。

1.2.2.5 限制圍手術期液體的輸注 遵醫囑優先選擇平衡液進行液體治療，根據患者的血壓、心率、禁食時間、手術失血量、失液量與尿量等進行目標液體管理，必要時聯合容量監測，如每搏量變異度、動脈脈壓變異度［10］。控制患者每日液體入量小于2500 mL，維持出入液體平衡，護理人員及時做好觀察與記錄。

1.2.2.6 加強疼痛管理 采用綜合鎮痛模式對患者的疼痛進行干預。術中放置鎮痛泵，護理人員做好術后疼痛的評估和干預，術后每小時評估1次，連續評估4次，之后每天下午2點統一進行疼痛評估；采用視覺模擬評分法來評估疼痛程度，評分大于5分時通知醫師；護理人員在患者口服止痛藥物后1 h、靜脈注射止痛藥后30 min再次進行疼痛的評估。

1.2.2.7 鼓勵術后早期活動 患者術后麻醉清醒后即可開始進行適量活動，首先護士協助患者由臥位改為半臥位，然后逐漸開始早期下床活動；視情況進行肢體鍛煉，可選擇雙上肢環抱、體后拉手、擺臂、手臂爬墻、踢腿、雙上肢床上屈伸等；護理人員指導患者活動時進行腹式呼吸和縮唇呼吸。護士根據患者情況制訂個體化的活動方式及運動量。

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 術后恢復情況 由責任護士在患者住院期間收集術后恢復情況，主要包括胸腔引流管放置時間、首次排便時間、術后住院天數，有無切口感染、肺部感染、心率失常、胸腔積液、肺不張等術后并發癥。

1.2.3.2 生存質量 在術后第7天，采用世界衛生組織生存質量測定簡表（World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF）的中文版評價患者的整體生活質量，包括生理、心理、社會關系、環境4個領域，共24個條目，每個條目共5個等級，依次賦值1~5分，讓患者根據近4周內的感覺進行評分。每個領域均轉為百分制計分，得分越高，說明生存質量越好［11］。

1.2.3.3 護理工作滿意度 在患者出院時，由護士長采用自行設計的滿意度調查表調查患者對護士工作的滿意度，共5個條目，每個條目得分為1～4分，總分5～20 分， 總分為 5～8、9～12、13～16、17～20 分依次界定為非常滿意、滿意、不滿意、非常不滿意。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據的統計分析，定量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料則采用Kruskal-Wallis檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況的比較 ［n(%)］

表3 兩組患者術后WHOQOL-BREF量表各領域得分及總分的比較 （分，±s）

表3 兩組患者術后WHOQOL-BREF量表各領域得分及總分的比較 （分，±s）

組別 n 生理領域 心理領域 社會關系領域 環境領域 總分觀察組 63 68.82±22.73 80.81±25.67 78.53±19.78 70.23±22.03 74.60±26.33對照組 63 56.56±20.70 66.33±21.31 70.78±18.32 63.89±19.70 64.39±26.89 t值 3.152 3.448 2.267 1.720 2.153 P值 0.002 ＜0.001 0.025 0.088 0.033

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況的比較 見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況的比較 見表2。

2.3 兩組患者術后WHOQOL-BREF量表各領域得分及總分的比較 見表3。

2.4 兩組患者出院時的護理工作滿意度比較 見表4。

表1 兩組患者術后恢復情況的比較 （d，±s）

表1 兩組患者術后恢復情況的比較 （d，±s）

組別 n 胸腔引流管放置時間 首次排便時間 術后住院天數觀察組 63 1.63±1.12 3.51±1.75 10.43±5.73對照組 63 3.01±1.33 5.73±2.82 15.52±6.20 t值 6.525 5.331 4.806 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 兩組患者出院時的護理工作滿意度比較 ［n(%)］

3 討論

3.1 快速康復外科護理能促進胸腔鏡肺段切除術患者的術后恢復 研究在參考既往文獻的基礎上，結合醫院的臨床實際情況，將FTS護理應用于胸腔鏡肺段切除術患者，制訂了一系列圍手術期護理的改進措施。結果顯示，觀察組術后胸腔引流管放置時間、首次排便時間和術后住院天數較對照組短（P＜0.05），術后并發癥的總發生率低于對照組（P＜0.05），生活質量與護理滿意度得分高于對照組（P＜0.05），提示FTS護理在促進術后康復的同時，能降低術后并發癥的發生率，提高患者的生活質量與對護理工作的滿意度。盡管兩組各并發癥的發生率比較無統計學差異（P＞0.05），但這可能與并發癥例數較少、手術本身的安全性較高有關，有待今后大樣本的研究進一步探討。

3.2 快速康復外科護理臨床實踐要點

3.2.1 術前詳盡的入院健康宣教 目前臨床對于術前宣教與評估的重視程度仍然不足，FTS護理非常強調術前準備工作，尤其是對于有焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒的患者，責任護士應及時進行有效的心理疏導，為手術的開展和術后康復做好充分準備。隨著醫學模式的轉變，心理干預對提升圍手術期護理質量越來越重要。劉金華等［12］研究表明，基于放松訓練的心理護理有助于緩解胸腔鏡非小細胞肺癌手術患者的疼痛，改善心理狀況，提高其治療依從性與護理滿意度。

3.2.2 術前進行適度腸道準備 以往臨床上術前常規禁食12 h、禁飲8 h，且多在術前進行不保留灌腸，而FTS護理重新限定了禁食、禁飲的時間，分別將其限制在6 h和2 h，且不進行術前灌腸，這主要是考慮到過早的禁食與腸道準備可引發低血糖、加重應激反應，從而影響內環境的平衡；反復導瀉與灌腸容易引起負氮平衡與水電解質紊亂，且可增加腸道細菌異位的風險，故而增加術后感染率。

3.2.3 改進導管留置措施 圍手術期留置胃管、尿管、胸腔引流管等可引起患者強烈的不適感，容易產生不良情緒，引起對術后康復的消極心理，且增加各類并發癥的發生風險，影響術后康復。因此，FTS護理推崇根據患者病情來選擇性地使用導管，術前不常規留置胃管和尿管，術中也盡量避免使用胸腔引流管，且降低術后引流管的拔除標準，當胸腔引流液小于300 mL、顏色淡紅、無肺漏氣即可拔管，旨在緩解置管給患者帶來的不適，降低感染風險，促進術后康復。

3.2.4 加強術中保溫 術中長期低體溫能引起患者復溫過程中的應激反應，增加心腦血管的負擔，并增加術后感染的風險，故FTS護理強調術中的保溫，推薦采取綜合性體溫保護技術來維持體溫在正常范圍內。此外，FTS強調患者在生理需要的前提下進行適當補液，結合患者術后的進食情況來制訂補液量，避免輸注過多液體，且增加液體中膠體的比例。

3.2.5 加強疼痛管理并鼓勵術后早期活動 術后疼痛是影響患者生活質量與康復的重要因素。過度的持續性疼痛能引起患者強烈的不適感，出現惡心、納差、心動過速、心律失常等癥狀，降低體內蛋白質的合成速度，不利于切口的愈合，同時限制了患者的術后早期活動，延長住院時間。FTS護理強調術后的疼痛管理，術中即放置止痛泵，清醒后繼續應用2 d，減少術后阿片類藥物的使用量；護士增加疼痛評估的頻次，在患者清醒后即鼓勵其開始進行適量床上活動，根據具體情況設定活動方式、選擇活動區域及運動量，盡早實現下床活動，這也是縮短住院時間的關鍵。

4 小結

快速康復外科護理在胸腔鏡肺段切除術患者圍手術期的應用，能促進患者術后康復，減少術后并發癥的發生，提高患者術后的生活質量與護理工作滿意度，值得臨床推廣應用。但本研究樣本來源局限、樣本量少、FTS護理尚無統一標準，有待今后進一步的研究探討。