任務導向性訓練對學齡期腦癱兒童平衡和移動能力的影響

(1.湘雅博愛康復醫院兒童康復中心；2.骨科,湖南長沙 410151)

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)簡稱腦癱，是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限的癥候群。腦癱兒童的運動障礙是影響日常生活活動能力的關鍵因素。醫院或機構對腦癱兒童的康復側重于身體結構與功能的完善，造成功能與能力表現脫節，使患兒擁有與其年齡不相對應的現實生活活動能力。腦癱兒童現實生活中常以既定的程序進行活動，若環境發生改變時，便難以應付。日常生活活動與其平衡及移動功能密切相關，本課題通過現實生活中提供有趣的任務活動采用任務導向性訓練(task-oriented training,TOT)來執行精確的、有控制的運動訓練，反復練習環境中程序變化，旨在探討基于現實生活的任務導向性訓練如何影響學齡期腦癱兒童平衡和移動功能的運動表現，為治療提供有效且可靠的臨床資料。

1資料與方法

1.1一般資料

選取湘雅博愛康復醫院兒童康復中心于2017年9月至2018年9月收治的腦癱兒童，隨機抽取45例，臨床診斷和分型均符合《中國腦性癱瘓康復治療指南(2015年)》的診斷標準[1]。

1.2納入與排除標準

納入標準：①患兒參與學校教育并可堅持一個療程(120天)無間斷治療；②患兒年齡在6～12歲；③粗大運動功能分級系統(gross motor function classification，GMFCS)≤Ⅲ級；④患兒認知良好，能積極配合治療；⑤經醫院倫理會批準，患兒家屬簽署知情同意書。排除標準：①伴有癲癇或重度智力障礙疾病；②遺傳代謝疾病、神經系統疾病等運動障礙疾病；③合并其他影響步行能力的骨關節疾病。分組：將45例學齡期腦癱兒童采用數字隨機法分為兩組，實驗組22例，對照組23例，兩組患兒在性別比例、年齡、腦癱分型、GMFCS和配備輔助器具方面均無顯著差異(均P>0.05)，見表1。

表1兩組患兒基線值的比較

1.3治療方法

1.3.1對照組

對照組患兒行常規康復治療。①運動療法：采用神經發育學療法(Bobath療法為主輔以Rood療法)，40分鐘/次，1次/天；②作業療法：以促進上肢功能的發育和日常生活能力為主，30分鐘/次，1次/天；③水療：通過水中運動以改善平衡、步行和協調性訓練為主，30分鐘/次，1次/天。所有項目5次/周，120天/療程。

1.3.2實驗組

實驗組患兒在常規康復治療基礎上行基于現實生活的任務導向性訓練，治療師以患兒“快樂上學的一天”為活動主題進行訓練，訓練步驟如下：①通過觀察和分析患兒活動表現，找出患兒從家中或醫院至學校環境中所面臨的困難和亟需解決的問題；②針對患兒異常運動表現、年齡、功能水平、認知水平及患兒及家屬需求等來制定目標，基于患兒運動情況選擇幾項具體的任務，任務的難度恰好是患兒力所能及水平；③任務具有趣味性，并與現實生活相結合，鼓勵患兒主動快樂地完成目標活動，將所學運動技能應用于現實生活及環境中；④根據患兒評估結果及訓練表現循序漸進地調整任務、訓練強度和頻率等，來達到所設定的功能目標。具體的訓練項目任務分解如下：①坐位起立-行走訓練；②促通站立位平衡訓練；③室內行走訓練；④上、下樓梯訓練；⑤室外行走及跨障礙物訓練；⑥室外上、下斜坡訓練；⑦紅綠燈路口行走訓練；⑧文娛體育活動訓練。任務訓練5分鐘/項目，40分鐘/次，1次/天，5次/周，120天/療程。

1.4評估指標

由評估室同一個評估者采用單盲法對同一患兒治療前后(120d)進行評估，評估時要求環境安靜，患兒能積極配合時進行。評估者采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)、粗大運動功能評定量表(gross motor function measure,GMFM)-E區和兒童殘疾評定量表(pediatiic evaluation of disability inventory,PEDI)對兩組患兒平衡功能、行走功能和移動能力進行評定。

1.4.1平衡功能

評估患兒平衡功能采用BBS，該量表共14項，每項分為5級，即0、1、2、3、4，共56分，分數越高，平衡功能越好。

1.4.2行走功能

評估患兒行走功能情況采用GMFM-E區即行走、跑、跳，該區共24項，每項0、1、2、3四級評分，總分72分，分數越高，行走功能越好。

1.4.3移動能力

評估患兒日常生活移動能力采用PEDI-移動能力部分，該部分包括三方面內容①功能性活動：該內容共59項，每項0或1分，共59分；②照顧者協助程度：從A→G，共7項，每項0、1、2、3、4、5分，共35分；③改動方式：從A→G，7項，每項結果E、R、C、N對應分值0、1、2、3分，共21分。三部分分數相加總分為115分，分值越高，移動能力越好。

1.5統計學方法

2結果

2.1兩組患兒治療前后BBS、GMFM-E區和PEDI-移動部分評分比較

治療前兩組患兒BBS、GMFM-E區和PEDI-移動部分評分比較無顯著差異(均P>0.05)，治療120天后，BBS評分、GMFM-E區和PEDI-移動部分評分較治療前均增高(均P<0.05)，實驗組各項療效評分指標較對照組改善顯著(均P<0.05)，見表2。

項目組別例數(n)治療前治療后tPBBS對照組2341.83±6.3743.83±6.24-15.906<0.001實驗組2241.91±5.1047.59±4.74?-25.592<0.001F4.2526.552P0.9620.027GMFM-E區對照組2351.00±8.9454.17±9.19-18.250<0.001實驗組2251.09±7.9759.55±7.63?-29.693<0.001F0.8591.927P0.9710.039PEDI-移動能力對照組2380.04±11.5486.30±11.11-23.332<0.001實驗組2280.64±9.2792.91±9.24?-37.932<0.001F2.7512.227P0.8510.036

注：*治療后，實驗組與對照組比較P<0.05。

2.2實驗組不同GMFCS分級治療前后各項評分差值比較

實驗組GMFCSⅠ～Ⅲ級患兒在BBS、GMFM-E區、PEDI-移動能力上治療前后差值比較均有顯著差異(均P<0.001)，其中Ⅱ級患兒在BBS、GMFM-E區和PEDI-移動能力各項評分改善皆最明顯，Ⅰ級患兒在BBS、GMFM-E區提高分數最低，Ⅲ級患兒在PEDI-移動能力提高分數最低，見表3。

組別例數(n)BBSGMFM-E區PEDI-移動GMFCSⅠ105.10±0.997.90±1.3712.10±1.52GMFCSⅡ86.25±0.899.13±1.3613.00±1.31GMFCSⅢ46.00±0.828.50±0.5811.25±1.50F9.45312.41612.595P0.0000.0000.000

3討論

3.1學齡期腦癱兒童現實生活移動能力的狀況分析

腦癱兒童運動活動受限是由發育障礙引起的，尤其對現實生活中移動能力影響最為顯著。目前國內腦癱兒童生活完全自理率僅為45%～50%[2]，主要是照顧者把患兒的現實生活和治療從主觀上給分開，行為上過度保護、活動上過度限制及情緒上過度遷就造成的，使患兒失去了參與現實生活情景的機會。Ⅰ～Ⅱ級腦癱兒童運動功能相對較穩定，Ⅲ級腦癱兒童在生活環境中進行姿勢轉換、轉移和日常活動時需借助輔具來移動，一般6～7歲以后移動能力會呈現下降的趨勢，主要是容易受到外界因素而改變，如繼發問題出現、康復干預和環境因素。因此應及時以適當的方法訓練加強腦癱兒童移動能力是提升現實生活活動能力的主要手段。學齡期腦癱兒童主要目標是學會獨立日常生活活動及適應學校或社會的生活環境為主。學校或社會生活環境是有其他人參與的嘈雜環境，移動任務訓練時存在不可控因素，如路面障礙物、場景復雜程度和環境噪音等，患兒難以適應其環境，安全隱患就依然存在。熊妮娜等[3]表明56.25%學齡期腦癱兒童可在普通小學接受教育，為了不耽誤其上學，可靈活安排其康復時間和康復形式，如半天學校學習，半天康復治療。目前，臨床上針對改善學齡期腦癱兒童移動功能的治療方法有引導式教育文體療法、懸吊運動訓練及輔助器具使用等[4]。其中，已有文獻證明TOT可以提高痙攣型腦癱兒童的平衡控制能力和移動功能，但多為學齡前期腦癱兒童研究[5-6]。

3.2 TOT在學齡期腦癱兒童康復中應用

治療前由治療師對患兒及家屬進行健康教育、家長培訓及上門指導等，擬定患兒24小時生活管理模式，記錄患兒在現實生活中異常活動表現及對患兒及其所處的生活環境進行全面評估，減少患兒參與活動時的不利因素。對患兒評估應注重評價兒童在現實活動中的實際表現[7]，PEDI功能性量表主要集中于ICF-CY框架中的活動和參與成分，因此對患兒制定的功能性任務體現在活動與參與層面上，所有任務融入游戲之中，如在室外行走時增加紅燈停綠燈行的環節等，來調動兒童的興趣和積極性。TOT是按照運動學習原理，此方法考慮到個體、任務及執行任務的環境之間的相互作用[8]。患兒訓練環境即為現實生活環境(治療室-社區-學校)，需要治療師、老師和家長隨時隨地提供活動機會，培養患兒在現實生活中的技能，并可保證訓練的持續性。Song等[9]認為TOT實質是幫助患兒改善日常活動表現，因為訓練主要是游戲活動和日常生活的基本活動。Kwon等[10]研究對腦癱兒童執行任務時的實際操作過程中采取多樣化變化，包括環境，運動模式、方向、速度和位置等，幫助患兒在不同的環境中充分地表現自身的能力。高智玉[5]強調平衡能力失調會影響患兒日常活動能力，增強其平衡控制能力尤其重要。平衡訓練時應控制在平衡與失衡間的臨界點，以保證這些活動安全進行。本研究讓腦癱兒童參與挑戰程度合適的娛樂體育活動，如自行車競賽、球類集體活動及學校課間體操等，促進其平衡與協調能力及移動功能提高，更好地融入生活及社會環境。

3.3基于現實生活導向的任務導向性訓練療效

本研究顯示，治療120天后，實驗組BBS、GMFM-E區和PEDI-移動部分評分指標較對照組改善顯著(均P<0.05)，結果表明基于現實生活的任務導向性訓練的康復治療模式更加有利于提高學齡期腦癱兒童平衡功能和移動能力。本研究顯示，Ⅱ級患兒在各項評分指標上改善皆最明顯，其原因可能是具有良好的移動基礎及較大改善空間；Ⅰ級患兒在BBS、GMFM-E區提高分數最低，由于Ⅰ級患兒運動功能相對穩定；Ⅲ級患兒PEDI-移動部分提高分數最低，可能是無輔具幫助下難以完成移動活動，造成患兒活動機會減少。在移動任務導向性訓練中，行走作為最有效的移動方式，能擴大患兒活動及社會交往范圍，患兒行走過程中受到肢體協調、姿勢控制及動態平衡能力等多方面因素調節。實驗組治療后BBS、GMFM-E區、PEDI-移動部分較治療前分數明顯提高(均P<0.001)，說明患兒在運動平衡、協調性問題和執行現實生活活動中移動能力得到改善，其可能機制是：①反復強化的TOT影響中樞神經系統的適應性，從而促進腦功能的重組；②TOT強調個體化治療，通過制作錄像和觀察現實生活表現分析患兒目前亟需解決的問題，治療越有針對性效果越顯著；③TOT的項目針對ICF-CY框架下活動與參與層面，所有任務融入了游戲，充分調動患兒興趣；④TOT強調主動參與功能性任務—以生活中具體目標和運動方式，通過對任務分析的感知、回憶、計劃和執行活動來實現[11]，患兒不斷地反饋和調整運動模式,促進發展其適應能力和協調能力。

綜上所述，通過對學齡期腦癱兒童在現實生活環境中進行TOT的試驗表明：基于現實生活的任務導向性訓練可有效提高學齡期腦癱兒童平衡功能和移動能力，有助于患兒適應及參與學校生活和社會環境。基于現實生活的任務導向性訓練康復模式值得在臨床推廣應用。