電刺激生物反饋對(duì)盆底功能障礙患者的效果評(píng)估

周 萍，羅小婉，何一雄，林鈺葉，吳美芳

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛(ài)醫(yī)院婦科，廣東 中山 528400)

盆底支持結(jié)構(gòu)的缺陷、損傷及功能障礙可導(dǎo)致女性盆底功能障礙性疾病(female pelvic floor dysfunction,FPFD)，如常見(jiàn)的壓力性尿失禁(urinary incontinence,UI)、盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)等。在中國(guó)，其發(fā)病率為30%～50%，隨著人口老齡化，F(xiàn)PFD發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，但及時(shí)就診率僅為25%，嚴(yán)重影響著女性身心健康和生活質(zhì)量[1]。FPFD實(shí)施手術(shù)治療，不僅費(fèi)用高,而且并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大等，而非手術(shù)治療，如電刺激生物反饋治療，卻具有簡(jiǎn)易、安全、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)，以及延遲患者手術(shù)時(shí)間等諸多優(yōu)點(diǎn)[2]。南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛(ài)醫(yī)院婦科對(duì)輕中度FPFD患者實(shí)施生物反饋電刺激治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將體會(huì)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料

于2017年1月至2018年6月，選取在南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛(ài)醫(yī)院就診的輕中度FPFD患者為病例來(lái)源，據(jù)相關(guān)研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，F(xiàn)PFD患者作為觀察組，其中尿失禁66例(Ⅰ級(jí)32例、Ⅱ級(jí)30例、Ⅲ級(jí)4例)，子宮脫垂20例(Ⅰ級(jí)12例、Ⅱ級(jí)8例)；年齡35～68歲，平均(42.2±3.3)歲；孕次1～5次，平均(2.5±0.7)次；產(chǎn)次1～4次，平均(2.1±0.3)次；陰道分娩62例，剖宮產(chǎn)24例。根據(jù)觀察組盆底功能、尿失禁和子宮脫垂構(gòu)成比和程度，按1：1匹配另外86例輕中度FPFD患者患者作為對(duì)照組，其中尿失禁66例(Ⅰ級(jí)31例、Ⅱ級(jí)31例、Ⅲ級(jí)4例)，子宮脫垂20例(Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)7例)；年齡34～69歲，平均(43.8±3.8)歲；孕次1～6次，平均(2.6±0.9)次；產(chǎn)次1～5次，平均(2.2±0.4)次；陰道分娩65例，剖宮產(chǎn)21例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PFD診斷標(biāo)準(zhǔn)，盆底肌力≤Ⅲ級(jí)，盆腔器官脫垂國(guó)際量化分期法(POP-Q)分度≤Ⅱ度；未接受過(guò)相關(guān)的盆底康復(fù)治療；無(wú)電刺激生物反饋治療的禁忌癥；自愿參加研究，配合全程治療，依從性佳；簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：生物反饋禁忌癥；電刺激治療的禁忌癥；依從不佳。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)審核。

1.2方法

治療時(shí)間為6個(gè)月。對(duì)照組：采用單純盆底肌肉訓(xùn)練，進(jìn)行Kegel運(yùn)動(dòng)。具體方法如下：持續(xù)收縮肛門、會(huì)陰及陰道，持續(xù)10s、放松10s為1次，>120次/日，堅(jiān)持10周以上，同時(shí)訓(xùn)練間斷排尿(排尿時(shí)減緩尿流或停頓)，尿失禁誘發(fā)前，收縮盆底肌，重點(diǎn)持續(xù)性?shī)A緊肛門；快收快放，觸診肛提肌，做縮肛門動(dòng)作，大力收緊肛門，持續(xù)3s，連續(xù)做15～30min，2～3次/日，不定期電話回訪，及時(shí)指導(dǎo)和監(jiān)督。

觀察組：在常規(guī)盆底肌肉訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，進(jìn)行電刺激生物反饋治療。具體方法如下：制定被動(dòng)的中高頻電刺激治療方案，采用法國(guó)盆底功能障礙治療儀(PHENLX USB4)，調(diào)整電刺激強(qiáng)度，以患者感到盆底肌肉明顯收縮且能耐受不適的電流強(qiáng)度為最佳值，通常<100mA，20min/次，先實(shí)施試探性生物反饋、電刺激治療，刺激周期為刺激8s，放松8s，然后根據(jù)患者盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的水平，選擇不同強(qiáng)度的生物反饋、電刺激，實(shí)施個(gè)體化治療方案，30min/次，2次/周，10次為1個(gè)療程。每療程30min，每位患者治療次數(shù)不得少于10次，6周內(nèi)完成，且2次/周，隔天或每天(單純電刺激治療除外)1次。

1.3觀察指標(biāo)

采用問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)估研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征、妊娠和生產(chǎn)史等；使用法國(guó)盆底功能障礙評(píng)估儀(PHENLX USB 2)，評(píng)估盆底功能；應(yīng)用尿失禁及盆底肌力評(píng)分表，評(píng)估尿失禁程度，據(jù)POP-Q分度法，評(píng)估盆腔器官脫垂程度；根據(jù)盆腔器官脫垂-尿失禁性功能問(wèn)卷(PISA-12)，評(píng)估性生活質(zhì)量[3]；通過(guò)盆底功能影響問(wèn)卷簡(jiǎn)表(PFIQ-7)，評(píng)估生命質(zhì)量[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

建立Foxpro數(shù)據(jù)庫(kù)，經(jīng)數(shù)據(jù)及邏輯檢錯(cuò)后,使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組盆底肌力改變情況的比較

治療后，盆底肌力康復(fù)至Ⅳ級(jí)以上，觀察組占79.07%(68/86)，顯著高于對(duì)照組45.35%(39/86)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.798，P<0.05)，見(jiàn)表1。觀察組盆底功能各指標(biāo)較對(duì)照組均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1治療后兩組盆底肌力改變情況的比較[n(%)]

表2治療后兩組盆底功能指標(biāo)改變情況的比較

2.2兩組尿失禁和子宮脫垂情況的比較

治療后，尿失禁康復(fù)至0級(jí)，觀察組占45.45%(30/66)，顯著高于對(duì)照組24.24%(16/66)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；子宮脫垂康復(fù)至0度，觀察組占65.00%(13/20)，顯著高于對(duì)照組30.00%(6/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3治療后兩組尿失禁和子宮脫垂情況的比較[n(%)]

2.3兩組性生活質(zhì)量和生命質(zhì)量的比較

治療后，較對(duì)照組而言，觀察組性生活質(zhì)量和生命質(zhì)量均顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

組別例數(shù)(n)性生活質(zhì)量(PISQ-12評(píng)分)生命質(zhì)量(PFIQ-7評(píng)分)觀察組8636.56±3.794.67±2.05對(duì)照組8634.46±3.513.89±1.78t3.7692.682P<0.01<0.05

3討論

3.1 FPFD研究近況

目前，外科技術(shù)及生物材料的發(fā)展，促進(jìn)了FPFD盆底重建術(shù)的完善，但為了改善生活質(zhì)量，盆底肌肉鍛煉的臨床康復(fù)工作仍占重要地位[5]。FPFD主要是因?yàn)榕璧准×蜕窠?jīng)損傷所導(dǎo)致，即使無(wú)臨床癥狀，但盆底生理電已發(fā)生異常，深刻影響FPFD發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)防，因此，采取針對(duì)性電生理技術(shù)，可預(yù)防和治療FPFD[6]。近年來(lái)，已見(jiàn)諸多盆底肌肉訓(xùn)練應(yīng)用于FPFD的報(bào)道，但采取電刺激生物反饋治療FPFD及其療效評(píng)估的研究尚不多見(jiàn)。

3.2電刺激生物反饋對(duì)FPFD療效分析

電刺激生物反饋是FPFD保守治療的首選方法，雖然Kegel訓(xùn)練易學(xué)、易操作、經(jīng)濟(jì)、無(wú)明顯不良反應(yīng)，療效明顯，可使輕癥患者手術(shù)平均延遲5年，但在臨床上很難把握，研究發(fā)現(xiàn)70%～80% FPFD患者進(jìn)行Kegel鍛煉時(shí)，是腹部肌肉和臀大肌的收縮，療效自然不佳，甚至效果相反，更堪憂的是Kegel不能對(duì)Ⅰ、Ⅱ類肌纖維進(jìn)行分別訓(xùn)練[7]。但生物反饋卻能提示盆底肌肉活動(dòng)是否正常，能及時(shí)指導(dǎo)盆底肌正確的訓(xùn)練，有效控制不良肌肉收縮，促進(jìn)條件反射形成，其機(jī)制如下：通過(guò)刺激，喚醒盆底肌肉收縮，提升Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力，生物反饋影響盆底肌肉纖維主動(dòng)收縮，盆底肌力、耐力和張力得到整體提高，盆底承托功能協(xié)調(diào)性獲得恢復(fù)，從而改善臟器脫垂。因此，在一定程度上，生物反饋也可認(rèn)為是康復(fù)技術(shù)，能強(qiáng)化治療效果，如盆底肌鍛煉后，患者癥狀改善率達(dá)到30%～80%[1,5]；電刺激既是對(duì)神經(jīng)肌肉的直接刺激，又是對(duì)陰部神經(jīng)反射性刺激，該刺激喚醒了本體感受器，增強(qiáng)盆底肌群收縮力，引起肛提肌和尿道外括約肌間歇性收縮，加強(qiáng)控尿，此外，也啟動(dòng)了排尿中樞的反饋機(jī)制，抑制逼尿肌的興奮性，穩(wěn)定膀胱逼尿肌，增加膀胱容量，加強(qiáng)儲(chǔ)尿功能，同時(shí)配合生物反饋主動(dòng)收縮，提升盆底肌力，排尿協(xié)調(diào)性得到改善；因此，電刺激生物反饋可視為引起盆底肌肉被動(dòng)性訓(xùn)練的技術(shù)。有研究表明，電刺激改變盆底肌肉最大收縮的程度高于單純的盆底肌肉鍛煉[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，盆底肌力和盆底功能等客觀評(píng)估指標(biāo)，觀察組較對(duì)照組均顯示出更好的療效，而尿失禁、子宮脫垂、性生活質(zhì)量和生命質(zhì)量等主觀評(píng)估指標(biāo)，觀察組較對(duì)照組也均有顯著改善，與相關(guān)報(bào)道一致[9-11]。本研究發(fā)現(xiàn)確保電刺激生物反饋療效的關(guān)鍵：以盆底電生理及盆腹動(dòng)力學(xué)作為診斷基礎(chǔ)，選擇個(gè)性化康復(fù)方案是預(yù)防和治療FPFD的最理想途徑；掌握正確方法，實(shí)施針對(duì)性的訓(xùn)練；患者體會(huì)治療的益處，激發(fā)自我效能，贏得依從和治療的維持和改善。

3.3小結(jié)

總之，本研究結(jié)果表明：較單純Kegel訓(xùn)練，電刺激生物反饋治療FPFD更有效促進(jìn)輕、中度PFD患者康復(fù)，改善患者性生活及生命質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。