基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的性質(zhì)解析

趙嫻

摘 ? ?要：基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議作為一種與所有中國公民切身相關(guān)的行政管理新型模式，一直在實踐中摸索著前進(jìn)。選取2016年版服務(wù)協(xié)議作為研究范本，結(jié)合已有的司法裁判文書，探討了服務(wù)協(xié)議的行政性質(zhì)，從程序正義的角度闡明服務(wù)協(xié)議的約定性，以及服務(wù)協(xié)議爭議的多元化救濟(jì)途徑。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險;醫(yī)療機構(gòu);服務(wù)協(xié)議;行政性;約定性;多元化救濟(jì)途徑

中圖分類號： D912.182 ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? 文章編號：2095-7394（2019）01-0079-06

2015年10月11日，國務(wù)院出臺《關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕57號），取消了“基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查、基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查。”這兩項俗稱“兩定審查”的行政審批事項。2015年12月2日，人社部出臺《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部法〔2015〕98號），明確“2015年底前，……全面取消社會保險行政部門實施的兩定資格審查項目。各統(tǒng)籌地區(qū)要在認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，完善經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理，提高管理服務(wù)水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。”2016年，《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）規(guī)定：（五）統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機制。…… 原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機構(gòu)負(fù)責(zé)定點機構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，省級管理機構(gòu)負(fù)責(zé)制訂定點機構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，并重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。由此，基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理具有了實踐的合法性，成為基本醫(yī)療保險領(lǐng)域治理的新模式。

至今，服務(wù)協(xié)議管理模式已經(jīng)運轉(zhuǎn)了3年。實踐中，這一新模式運轉(zhuǎn)情況如何，值得探索研究。人力資源社會保障部2016年印發(fā)“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”范本（以下簡稱2016版協(xié)議），用于指導(dǎo)各地加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金使用效率。筆者選取了2016版協(xié)議作為研究范本，來分析協(xié)議的條文。同時，在中國裁判文書網(wǎng)以“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理”關(guān)鍵字進(jìn)行搜索①，出現(xiàn)了九個法律文書。結(jié)合2016版協(xié)議，綜合考量司法文書，筆者從服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容，服務(wù)協(xié)議的簽訂程序，以及服務(wù)協(xié)議的救濟(jì)途徑幾個方面研究，對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議的性質(zhì)進(jìn)行解析。

一、基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的行政性

《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程》（人社廳發(fā)〔2016〕139號）（后文簡稱《經(jīng)辦規(guī)程》）第二條第二款規(guī)定：基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂的，用于規(guī)范雙方權(quán)利、義務(wù)及違約處理等辦法的專門合約。第二十條規(guī)定：經(jīng)辦機構(gòu)公布統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的格式文本，協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括：服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)質(zhì)量、管理制度、審核方式、付費方式、結(jié)算流程、違約情形、違約責(zé)任、協(xié)議時效、爭議處理等。這些屬于規(guī)范性文件對于基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的定義。

對于基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的性質(zhì)，理論界一直存在行政協(xié)議和民事協(xié)議之爭。服務(wù)協(xié)議的性質(zhì)決定適用民事法律調(diào)整還是適用行政法律調(diào)整。需要對服務(wù)協(xié)議的判定構(gòu)建系列標(biāo)準(zhǔn)[1]，用于區(qū)分出行政協(xié)議和民事協(xié)議。

筆者采用“行政法上的權(quán)利義務(wù)”作為標(biāo)準(zhǔn)，通過三個層次來判斷協(xié)議，即：協(xié)議中權(quán)利義務(wù)的來源;協(xié)議中權(quán)利義務(wù)所包含的具體內(nèi)容;違約情形和違約責(zé)任。通過分析2016版協(xié)議，結(jié)合《經(jīng)辦規(guī)程》，筆者認(rèn)為：行政權(quán)在服務(wù)協(xié)議中的滲透程度很高，即服務(wù)協(xié)議的行政權(quán)“濃度”很高。

（一）權(quán)利義務(wù)的來源

《經(jīng)辦規(guī)程》第二條第一款規(guī)定：定點醫(yī)療機構(gòu)是指與社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。從定義上看，定點醫(yī)藥機構(gòu)的資格來源于服務(wù)協(xié)議，即通過簽訂服務(wù)協(xié)議獲得定點醫(yī)藥機構(gòu)的身份。實踐中，在簽訂協(xié)議成為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)后，醫(yī)療機構(gòu)對于其提供的醫(yī)療服務(wù)，在規(guī)定范圍與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費用，可以直接申請社會保險經(jīng)辦機構(gòu)作出行政給付。醫(yī)療機構(gòu)和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的目的是為了確保醫(yī)療機構(gòu)順利提供必需的醫(yī)療服務(wù)，確保社會基本醫(yī)療保險保險人給付義務(wù)的實現(xiàn)。

從定點醫(yī)藥機構(gòu)管理的歷史沿革來看，從原先資格和協(xié)議的“兩步走”轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆煞?wù)協(xié)議調(diào)整，意味著服務(wù)協(xié)議將資格審核認(rèn)定的吸收，也就是說，醫(yī)療機構(gòu)通過協(xié)議取得提供醫(yī)療服務(wù)的資格，這種資格是原先前置的行政審批權(quán)的轉(zhuǎn)移讓渡。從原先的審核確認(rèn)和服務(wù)協(xié)議轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)協(xié)議的模式，一定程度上具有行政法權(quán)力來源的容許性。所以，筆者認(rèn)為服務(wù)協(xié)議在權(quán)利義務(wù)來源上具有行政性。

（二）權(quán)利義務(wù)的具體內(nèi)容

傳統(tǒng)上，使用協(xié)議的方式治理，具有提升行政相對人參與感的功效，實現(xiàn)民主的目的。因此，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通過協(xié)商方式與醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議，能夠?qū)崿F(xiàn)合作治理的效果，同時也順應(yīng)了現(xiàn)代行政民主化的趨勢。

任何協(xié)議的關(guān)鍵要素都在于對協(xié)議雙方權(quán)利義務(wù)的規(guī)定。②在2016版協(xié)議的總則中，規(guī)定了社會保險經(jīng)驗機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)作為協(xié)議雙方的權(quán)利和義務(wù)。分別為：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的應(yīng)當(dāng)正確行使職權(quán)（第四條），撥付醫(yī)療費用（第五條），監(jiān)督檢查權(quán)（第九條）;定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理必要的醫(yī)療服務(wù)（第六條），申請變更權(quán)（第六條）。③概括說來，定點醫(yī)療機構(gòu)提供合理必要的醫(yī)療服務(wù)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)撥付醫(yī)療費用，并進(jìn)行監(jiān)督檢查。其中，筆者認(rèn)為：行使職權(quán)、給付醫(yī)療費用、監(jiān)督檢查權(quán)都帶有行政執(zhí)法的色彩。只不過這種行政權(quán)的公法義務(wù)通過私法形式得以體現(xiàn)，究其權(quán)利義務(wù)的本質(zhì)還是追求公共利益的實現(xiàn)。

（三）違約情形和違約責(zé)任

一般來說，行政優(yōu)益權(quán)是國家為行政主體行使職權(quán)提供的行為優(yōu)先條件和物質(zhì)保障條件。[2]有學(xué)者認(rèn)為：在行政協(xié)議的履行、變更、解除過程中，行政主體享有行政優(yōu)益權(quán)，目的為了保障行政主體更好地行使職權(quán)，執(zhí)行公務(wù)，更好地維護(hù)和分配公共利益。[3]行政優(yōu)益權(quán)顯示出行政主體與行政相對人在行政合同中的不平等的法律地位。[4]行政優(yōu)益權(quán)并不是我國立法賦予行政機關(guān)的權(quán)利，行政優(yōu)益權(quán)的司法化是法院適用行政法原理的結(jié)果。[5]可以說，在我國的行政法理論和司法實踐中都承認(rèn)行政協(xié)議中行政機關(guān)的行政優(yōu)益權(quán)，即行政機關(guān)可以對行政協(xié)議進(jìn)行處置，以實現(xiàn)行政協(xié)議的目的，或者避免行政協(xié)議被違反之后的不利后果。

對于醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的履行，《經(jīng)辦規(guī)程》第二十九條規(guī)定了相關(guān)的違約情形，經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)違約情況，依據(jù)協(xié)議采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協(xié)議、終止協(xié)議等措施進(jìn)行處理。對醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療保險法律法規(guī)的，在追究違約責(zé)任的同時，應(yīng)提請社會保險行政部門按規(guī)定做出行政處理，或者移送衛(wèi)生、計生、食品、藥品監(jiān)管、物價、公安等相關(guān)部門處理。同時，第五章規(guī)定了協(xié)議暫停和終止。2016版協(xié)議的第七章明確規(guī)定了雙方違約情形及違約責(zé)任，其中：對經(jīng)辦機構(gòu)的違約事項，由定點醫(yī)療機構(gòu)提請糾正和提請社會保險行政部門督促其整改;而對于定點醫(yī)療機構(gòu)的違約事項，可由經(jīng)辦機構(gòu)對其約談、限期整改、通報批評、暫停結(jié)算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議、提請行政部門作出處罰、暫停或終止購買其提供的醫(yī)療服務(wù)等。也就是說，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)出現(xiàn)違約的情形，處置方式是糾正和整改;而定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)違約的情形，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對其的處置方式由輕到重，最終可以終止協(xié)議，甚至提請有職權(quán)的行政機關(guān)進(jìn)行處理。服務(wù)協(xié)議規(guī)定的違約情形和違約責(zé)任完全體現(xiàn)出了行政優(yōu)益權(quán)。

綜上，以“行政法上的權(quán)利義務(wù)”作為判定標(biāo)準(zhǔn)，從細(xì)化出權(quán)利義務(wù)的來源、權(quán)利義務(wù)所包含的具體內(nèi)容、違約情形和違約責(zé)任三個維度來看，筆者認(rèn)為：服務(wù)協(xié)議是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為切實保障社會基本醫(yī)療保險參保人的合法權(quán)益，在法定職責(zé)范圍內(nèi)，與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商訂立的具有行政法上權(quán)利義務(wù)內(nèi)容，享有行政優(yōu)益權(quán)的協(xié)議。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議在性質(zhì)上屬于行政協(xié)議。

二、從程序正義考量服務(wù)協(xié)議的約定性

前文探討了服務(wù)協(xié)議的行政性。如何盡可能的避免服務(wù)協(xié)議在履行過程中的糾紛，筆者進(jìn)一步從服務(wù)協(xié)議的形成過程，從服務(wù)協(xié)議的簽訂程序上研究協(xié)議履行問題。

服務(wù)協(xié)議的簽訂程序可視為一種協(xié)議化的行政行為，約定占據(jù)很大份量。《經(jīng)辦規(guī)程》第八條規(guī)定了受理定點醫(yī)藥機構(gòu)申請流程。包括：公布條件、受理申請、考察評估、協(xié)商談判、結(jié)果公示和簽署協(xié)議等主要環(huán)節(jié)。依照規(guī)范性文件的要求，服務(wù)協(xié)議能夠成立的前提在于定點醫(yī)藥機構(gòu)的申請方符合申請條件，并經(jīng)過評估，然后進(jìn)入?yún)f(xié)商一致，最后簽署協(xié)議。即在協(xié)商談判的程序之前有一個前置的申請評估程序。這一點明顯區(qū)別于民事協(xié)議中雙方合意即成立的要件。據(jù)此，可將服務(wù)協(xié)議的訂立劃分為兩個階段：第一階段是公布條件、受理申請、考察評估;第二階段是協(xié)商談判、結(jié)果公示、簽署協(xié)議。

（一）公布條件、受理申請、考察評估

《經(jīng)辦規(guī)程》的第二章是受理申請，第十一條規(guī)定：定點醫(yī)藥機構(gòu)申請條件的細(xì)則由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門制定并公布;第十二條規(guī)定：經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)公布的申請條件對定點醫(yī)藥機構(gòu)申請材料予以明確;第十四條規(guī)定：經(jīng)辦機構(gòu)工作人員按公告的規(guī)定，接收醫(yī)藥機構(gòu)遞交的申請材料，并及時進(jìn)行登記。對材料齊全的，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)下達(dá)受理通知書;申請材料不齊全的，應(yīng)當(dāng)場告知申請人需要補正的材料及時限;不符合條件的，不予受理。第三章評估簽約條款第十九條規(guī)定：經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)評估內(nèi)容確定標(biāo)準(zhǔn)并量化，評估時應(yīng)按統(tǒng)一口徑公平、公正進(jìn)行評估打分。

我國尚未有行政程序法，那么我們將服務(wù)協(xié)議簽訂的第一階段和行政許可法的受理程序規(guī)定④進(jìn)行對比，可以說，服務(wù)協(xié)議簽訂受理程序規(guī)定與行政許可的受理程序很類似。設(shè)置基本醫(yī)藥保險定點機構(gòu)需要考量供需平衡、擇優(yōu)選擇、鼓勵競爭和動態(tài)管理的原則，所以定點機構(gòu)是有準(zhǔn)入門檻的，而服務(wù)協(xié)議訂立的第一階段就類似于是兩定審查程序的承接。另一方面，協(xié)議管理公平公開、強化監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)的要求，最終的目的是在保證公共利益的前提下，保障私人利益，實現(xiàn)利益共贏。因此，在協(xié)議訂立過程中就需要細(xì)化協(xié)議條款，建立協(xié)議的協(xié)商、對話、決策、監(jiān)督機制，由此進(jìn)入第二個階段，服務(wù)協(xié)議的約定環(huán)節(jié)。

（二）協(xié)商談判、結(jié)果公示、簽署協(xié)議

《經(jīng)辦規(guī)程》第二十條規(guī)定：經(jīng)辦機構(gòu)公布統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的格式文本，……經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照“公平、公正、公開”的原則與擬新增的定點醫(yī)藥機構(gòu)開展協(xié)商談判。雙方達(dá)成一致意見的，簽訂協(xié)議;無法達(dá)成一致意見的，不簽訂協(xié)議。可以說，通過第一階段的程序，申請人具備了定點醫(yī)藥機構(gòu)的資格，可以簽訂協(xié)議。那么依據(jù)《經(jīng)辦規(guī)程》規(guī)定的邏輯，筆者認(rèn)為，格式文本里面包含的協(xié)議內(nèi)容，都可以開展協(xié)商談判。雙方無法達(dá)成一致意見，產(chǎn)生不簽訂協(xié)議的后果，體現(xiàn)服務(wù)協(xié)議約定性。

在服務(wù)協(xié)議簽訂過程中，正是第二階段的協(xié)商談判，體現(xiàn)了服務(wù)協(xié)議的程序正義，體現(xiàn)了服務(wù)協(xié)議的約定力和靈活性。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的約定性主要體現(xiàn)在兩個方面：一是內(nèi)容上的可協(xié)商性;二是國家統(tǒng)一規(guī)范與地方實施的靈活性。[6]綜上，通過對于服務(wù)協(xié)議簽訂過程中的程序正義的保護(hù)，能最大限度的體現(xiàn)協(xié)議雙方的自主意思，最大程度的使得協(xié)議雙方達(dá)成意思一致，減少協(xié)議履行中的糾紛。

三、對服務(wù)協(xié)議爭議的多元化救濟(jì)

上文從實體上將服務(wù)協(xié)議界定為行政協(xié)議，從程序正義的角度討論了服務(wù)協(xié)議簽訂過程的約定性，最終目的是探究協(xié)議雙方在意思不一致時的救濟(jì)途徑。

服務(wù)協(xié)議作為行政協(xié)議，可以通過司法審查的方式進(jìn)行救濟(jì)。對于行政協(xié)議的司法審查主要體現(xiàn)在《行政訴訟法》第12條列舉的行政協(xié)議爭議。包括：公民、法人或者其他組織認(rèn)為行政機關(guān)不依法履行、未按照約定履行或者違法變更、解除政府特許經(jīng)營協(xié)議、土地房屋征收補償協(xié)議等協(xié)議所引發(fā)的爭議。同時，最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國行政訴訟法〉若干問題的解釋》（以下簡稱《適用解釋》）第11條規(guī)定：“行政機關(guān)為實現(xiàn)公共利益或者行政管理目標(biāo)，在法定職責(zé)范圍內(nèi)，與公民、法人或者其他組織協(xié)商訂立的具有行政法上權(quán)利義務(wù)內(nèi)容的協(xié)議，屬于《行政訴訟法》第12條第1款第11項規(guī)定的行政協(xié)議。

在中國裁判文書網(wǎng)以“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理”關(guān)鍵字進(jìn)行搜索，出現(xiàn)了九個法律文書①。時間跨度為2016—2018年。案由為1起民事案由，8起行政案由。從8起行政訴訟來看，其中4份裁定書，4份判決書，一審為6件，二審為2件。高院2起，基層法院6起。案件的類型為4起涉及協(xié)議管理的問題，4起涉及協(xié)議違約管理的問題。重點研究了4份涉及協(xié)議違約管理的行政判決書。其中，重慶市潼南區(qū)人民法院行政判決書〔2016〕渝0152行初43號，重慶市潼南區(qū)人民法院行政判決書〔2016〕渝0152行初44號，重慶市潼南區(qū)人民法院行政判決書〔2016〕渝0152行初45號。這3個案件的基本事實與訴由類似，爭議的焦點為“被告潼南區(qū)社保局關(guān)閉了原告在內(nèi)的5家綜合門診部住院報賬信息系統(tǒng)是否屬于違法變更協(xié)議”。法院經(jīng)審理認(rèn)為：首先被告潼南區(qū)社保局與原告協(xié)商一致，簽訂的《重慶市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》合法有效;其次，原潼南縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理中心（被告區(qū)社保局）為原告開通住院報賬信息系統(tǒng)，屬錯誤提供服務(wù)，被告關(guān)閉原告住院報賬信息系統(tǒng)是對錯誤開通的糾錯行為，不是違法變更協(xié)議的行為。結(jié)論是原告主張被告違法變更協(xié)議不成立。

湖北省武漢市漢陽區(qū)人民法院行政判決書〔2017〕鄂0105行初121號，武漢廣正堂大藥房有限公司訴被告武漢市人力資源和社會保障局漢陽區(qū)社會保險管理處社保行政協(xié)議一案。爭議焦點在于：“一方在終止協(xié)議前是否需要告知原告或與之協(xié)商。”法院經(jīng)審理認(rèn)為：首先，本案原、被告雙方自愿簽訂的涉案服務(wù)協(xié)議未違反行政法律法規(guī)的強制性規(guī)定，屬于合法的行政協(xié)議;其次，根據(jù)涉案服務(wù)協(xié)議第五條和第八條，被告在原告出現(xiàn)約定情形時，有權(quán)決定采取包括立即終止協(xié)議并提請第三人取消原告定點藥店資格在內(nèi)的責(zé)任追究形式;新出臺的法律或政策與協(xié)議不一致的，按新規(guī)定執(zhí)行。結(jié)論是沒有理由認(rèn)為被告在終止協(xié)議前需要告知原告或與之協(xié)商。故被告及第三人主張被告有權(quán)決定與原告終止服務(wù)協(xié)議、而無需提請第三人取消定點資格確有依據(jù)。

從司法判例看出，實踐中對于服務(wù)協(xié)議引起的糾紛往往直接歸屬于根據(jù)《行政訴訟法》第12條，對于行政協(xié)議不服提起的訴訟。但是，根據(jù)2016版協(xié)議第七十七條規(guī)定，甲乙雙方在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議的，可通過協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，可以要求統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。也就是說，經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，不能直接提起關(guān)于服務(wù)協(xié)議的行政訴訟;而是需要首先經(jīng)過協(xié)商解決，協(xié)商未果要求社會保險行政部門協(xié)調(diào)處理，等待協(xié)調(diào)處理結(jié)果后，方可提起訴訟。對于協(xié)調(diào)結(jié)果不服提起訴訟，這是一個前置條件。

制度設(shè)計者為什么加入社會保險行政部門的協(xié)調(diào)處理環(huán)節(jié)，筆者認(rèn)為主要是基于以下的考慮：一方面，社會保險行政部門是社保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管機構(gòu)，通過社會保險行政部門協(xié)調(diào)處理的結(jié)果有行政監(jiān)督的效果;另一方面，社會保險行政部門往往是社會保險政策的制定部門，對于協(xié)議的履行問題能夠做出相對比較專業(yè)的判斷。從行政成本角度分析，協(xié)調(diào)處理是最具有效率的救濟(jì)方式，也能最大限度地解決爭議。

這里還需要注意一個問題，就是2016版協(xié)議規(guī)定是“可以”，這代表著社會保險行政部門的協(xié)調(diào)處理環(huán)節(jié)并不是協(xié)議必備條款，并不具有法定的強制力，即屬于可以約定的范疇。筆者認(rèn)為，服務(wù)協(xié)議雙方可以通過協(xié)議條款約定救濟(jì)權(quán)，即在保障行政優(yōu)益權(quán)的同時約定采取何種救濟(jì)途徑保障協(xié)議雙方的權(quán)利。

綜上所述，基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議是一種優(yōu)化的行政管理方式，本文從服務(wù)協(xié)議的本質(zhì)行政性出發(fā)，落腳于服務(wù)協(xié)議形成程序的約定性，并且探討了服務(wù)協(xié)議多元化的救濟(jì)途徑，期望通過對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的一些初步探析，更好的規(guī)范理論，指導(dǎo)實踐。

注釋：

①在中國裁判文書網(wǎng)，搜索關(guān)鍵字“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理”，出現(xiàn)了9個法律文書。

②這里筆者使用規(guī)定的說法，而沒有使用約定的說法，原因在于服務(wù)協(xié)議有規(guī)范文本，作為參考，在此規(guī)定基礎(chǔ)上才存在約定的可能性。

③《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本（2016版）》相關(guān)條款。

④《行政許可法》規(guī)定第三十條、第三十一條、第三十二條相關(guān)規(guī)定。

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Analysis on the Nature of Service Agreement of Primary Medical Insurance Fixed-point Medical Institutions

ZHAO Xian

（1.School of Law， ShangHai University of Finance and Economics， Shanghai 200433， China;2.Policy and Regulations， Yangzhou Human Resources and Social Security Bureau， Yangzhou 225000， China）

Abstract： As a new administrative model closely related to all Chinese citizens， the service agreement of designated medical institutions of basic medical insurance has been groping for progress in practice. Selecting the 2016 version of service agreement as the research model， combining with the existing judicial judgment documents， this paper explores the administrative nature of service agreement， clarifies the agreement of service agreement from the perspective of procedural justice， and diversified remedies for disputes over service agreement.

Key words： basic medical insurance; medical institution; service agreement; administrative nature; convention; diversified ways of relief