191例腦干梗死的臨床特點及預后分析

楊穎　韓春玉　陳奕菲　張擁波

[摘要] 目的 對191例腦干梗死患者臨床資料及預后進行分析，探討其臨床特點，并分析影響預后的相關危險因素。 方法 回顧性分析191例腦干梗死患者，按梗死部位分為中腦、橋腦和延髓梗死三組，分析比較腦干梗死的臨床特點、預后及其相關影響因素。 結果 腦干梗死主要發生在橋腦，占82.20%;其次是延髓和中腦，分別占12.04%和5.76%。對橋腦組、中腦組、延髓組三組進行分析，高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、吸煙具有統計學意義（P<0.05）。常見的首發癥狀是單側肢體無力68.06%，其次為言語不利40.83%。平均隨訪25個月，77.25%的患者預后良好（MRS≤2分）。多因素Logistic回歸分析顯示預后與患者的危險因素、入院NIHSS無關。 結論 腦干梗死以橋腦部位為主。單側肢體無力和言語不利為臨床常見癥狀。腦干梗死患者多預后良好，預后與危險因素及入院NIHSS值無關。

[關鍵詞] 腦干梗死;危險因素;臨床特點;預后分析

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）11-0024-04

Clinical characteristics and prognosis analysis of 191 cases of brain stem infarction

YANG Ying1? ?HAN Chunyu2? ?CHEN Yifei3? ?ZHANG Yongbo2

1.Department of Internal Medicine，Beijing Shuili Hospital，Beijing? ?100036，China; 2.Department of Neurology，Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University，Beijing? ?100050，China;3.Pinggu Hospital，Beijing Friendship Hospital，Beijing? ?101200，China

[Abstract] Objective To analyze the clinical data and prognosis of 191 patients with brain stem infarction， to explore its clinical features， and to analyze the related risk factors affecting prognosis. Methods 191 patients with brain stem infarction were retrospectively analyzed， and they were divided into three groups including midbrain infarction， pons infarction， and medulla oblongata infarction according to the infarction site. The clinical features， prognosis and related factors of brain stem infarction were analyzed. Results Brain stem infarction mainly occurred in the pons， accounting for 82.20%， followed by the medulla oblongata and midbrain， accounting for 12.04% and 5.76% respectively. The bridge group， midbrain group and medulla oblongata group were analyzed， and there were statistically significant differences in hypertension， diabetes， coronary heart disease， atrial fibrillation and smoking（P<0.05）. The common first symptom was unilateral limb weakness 68.06%， followed by speech disadvantage 40.83%. After a mean follow-up of 25 months， 77.25% of patients had a good prognosis（mRS≤2 points）. Multivariate Logistic regression analysis showed that the prognosis was not associated with risk factors for patients and NIHSS at admission. Conclusion Brain stem infarction mainly is occurred in the pons. Unilateral limb weakness and speech disadvantage are common clinical symptoms. Patients with brain stem infarction have a good prognosis， and the prognosis is not related to the risk factors and admission NIHSS values.

[Key words] Brain stem infarction;Risk factors;Clinical features;Prognosis analysis.

腦干是中樞神經系統中最重要的部位，是調節呼吸、循環及維持意識的重要生命中樞[1]。腦干梗死約占所有腦梗死的9%～21%[2]。腦干梗死發病急、進展快，網狀結構受累可出現意識障礙，其病死率和致殘率高于前循環梗死。腦干梗死的病因及部位不同，臨床表現復雜多樣，給預后判斷帶來困難。本研究收集了191例急性腦干梗死患者，分析其危險因素、病變部位及臨床表現的特點，以便提高腦干梗死的早期識別、降低誤診率，并對評估預后提供一定的數據支持。

1 臨床資料

1.1一般資料

收集2013年3月～2016年8月于北京友誼醫院神經內科住院的腦干梗死患者191例，男133例，女58例，年齡48～76（60.38±12.87）歲;腦干梗死患者的臨床診斷均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014版）的診斷標準，入院72 h內行頭MRI+DWI檢查提示腦干急性缺血病灶。

1.2 方法

按腦干梗死的病灶部位將其分為中腦梗死、橋腦梗死、延髓腦梗死三組，統計患者入院體征、臨床表現、入院NIHSS評分、洼田實驗評分、影像學特點、24 h內生化檢測結果等;三組腦干梗死患者的治療均采用腦血管病標準二級預防治療，均未進行過血管內治療;隨訪采用標準化問卷的方式，以改良Rankin評分為指標，分為預后良好組（mRS≤2分）和預后不良組（mRS>2分）。

1.3 統計學方法

采用Excel軟件進行錄入，核對無誤后轉入SPSS 24.0統計包。計數資料以[n（%）]表示，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義;P<0.01為差異有高度統計學意義。

2 結果

2.1 腦干梗死橋腦、中腦、延髓的一般資料比較

腦干梗死按發病部位分為中腦組、橋腦組、延髓組，中腦梗死組11例（5.76%），橋腦梗死組157例（82.20%），延髓梗死組23例（12.04%）。腦干梗死最好發部位為橋腦。在191例腦干梗死患者中，男133例（69.6%）所占比例較高，高血壓139例（72.8%）、吸煙史100例（52.4%）、高脂血癥者（口服他汀類）96例（50.3%）、2型糖尿病85例（44.5%）、長期飲酒史84例（44.0%）、既往TIA或腦梗死病史61例（31.9%）、高同型半胱氨酸血史42例（22.0%）、冠心病21例（11.0%）和心房顫動11例（5.8%）。三組高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、吸煙數據比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 191例急性腦干梗死臨床癥狀及體征

在腦干梗死患者的首發癥狀及體征中，最常見的是單側肢體無力（68.06%），其次為言語不利（40.83%）、頭暈（37.17%）、感覺障礙（15.18%）、吞咽困難（3.66%）共濟失調（3.66%）、復視（2.09%）、口角歪斜（2.62%）、意識障礙（1.05%）、聲音嘶啞（1.05%）、視力減退（0.52%）、眼瞼下垂（0.52%）。見表2。

2.3預后相關因素分析

對191例腦干梗死患者進行回訪，平均隨訪25個月，共入組167例回訪病例，失訪12.57%。將其按mRS評分分為預后良好組（mRS≤2分，129例，77.25%）和預后不良組（mRS>2分，38例，22.75%），單因素分析發現冠心病、房顫、有TIA或腦梗死病史、高脂血癥、入院NIHSS值為預后不良的獨立危險因素，見表3。將預后不良和預后良好作為因變量，有統計學意義的因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果未發現統計學差異，見表4。

3討論

3.1 危險因素分析

在本研究中腦干梗死患者的危險因素中具有統計學意義的是高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、吸煙。其中高血壓72.8%、吸煙史52.4%、高脂血癥50.3%和2型糖尿病44.5%，和既往國內外的研究一致，高血壓、吸煙、高脂血癥、糖代謝異常是前四位危險因素[3-4]。不同的危險因素對卒中有不同的影響[5]，最重要的危險因素是高血壓。高血壓可以直接引起血管壁的玻璃樣脂肪變性，導致管腔狹窄。Lin Yinyao等[6]研究發現，對于有大血管狹窄的腦干梗死患者，高血壓的危險性明顯高于其他類型的腦干梗死。中國有將近1.86億腦血管死亡事件與高血壓明顯相關[7]。糖尿病患者腦梗死幕下病變多見，主要為腦干及小腦梗死[8]。糖尿病更易于波及椎-基底動脈系統，尤其可引起腦橋基底部旁正中動脈閉塞[9]。其原因可能與微小動脈在粥樣硬化的基礎上血糖升高致局部血液流變學環境惡化、微小動脈內的高凝狀態相關。陸正齊等[10]報道糖尿病不僅是腦干梗死的獨立危險因素，而且與腦干梗死的預后具有直接相關性。許文燦等[11]研究指出腦干梗死伴糖尿病進展快、預后差、病死率、殘疾率及再發腦梗死幾率更高。吸煙可抑制機體的抗氧化機能而促進低密度脂蛋白-C的超氧化的加速，導致血管內皮抗氧化能力的下降及功能失調，從而加劇動脈粥樣硬化的形成[12]。血脂異常是缺血性腦卒中的危險因素。2013年ACC/AHA發布的《治療血液膽固醇以降低成人動脈粥樣硬化性心血管危險的指南》，推薦將LDL-C<1.80 mmol/L（70 mg/dl）或LDL-C下降≥50%作為最佳控制目標是合理的，降低LDL-C水平可有效降低原發性卒中風險。目前高同型半胱氨酸血癥對腦血管疾病具有顯著危害，已被列入腦梗死防治指南中[13-14]。同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸代謝過程中的一種中間產物，屬于人體必需氨基酸的一種，高同型半胱氨酸對血管內皮細胞具有損害作用，可引導膽固醇及脂蛋白沉積于血管壁，并滅活一氧化氮（血管舒張因子），從而加速血栓形成，促進動脈粥樣硬化的進展[15-17]。高同型半胱氨酸血癥（HHcy）被認為是卒中的獨立危險因素[18]，2014年美國腦卒中一級預防指南指出[19]，血漿Hcy水平升高5 μmol/L，卒中發生率增加59%;Hcy水平降低3 μmol/L，卒中發生幾率降低24%。由此可見，對于腦干梗死患者，要做好高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素的診治，積極做好腦卒中的一、二級預防很關鍵。

3.2 梗死部位及臨床表現分析

腦干梗死主要發生在橋腦，占82.20%，考慮其原因為供應腦橋腹側與中線兩旁的正中動脈，其分支為終末動脈，缺乏側支循環，極易出現血管壁玻璃樣變性，造成該動脈供血區梗死[20]，另外腦橋的神經核團相對較多，對供血的需求更大，對缺血的敏感度更高，也是造成腦橋梗死多于中腦和延髓的原因。孤立性腦橋梗死主要表現為腦橋旁正中梗死（paramedian pontine infarction，PPI）及腦橋腔隙性梗死（lacunar pontine infarction，LPI）[21]。孤立性腦橋梗死臨床表現多以偏癱最為多見，多合并言語不利、頭暈、共濟失調等，臨床表現與本研究相符。患者頭暈可能與腦橋背外側的前庭神經核較大且位置表淺，對缺血更敏感，故頭暈癥狀往往出現于發病早期。中腦梗死發生率較腦橋、延髓梗死低，分析其原因可能為中腦由大腦后動脈和后交通動脈發出的穿支血管供血，中腦可以通過 Willis環溝通，其側支循環豐富。因而中腦梗死在腦干梗死中所占比例相對較低。Kim等[22]研究發現共濟失調是中腦梗死最常見的癥狀。亦有學者認為，眼肌麻痹是中腦受損最常見的標志。本研究中有共濟失調癥狀表現者4例，均以頭暈或肢體無力癥狀相伴隨起病。延髓為椎動脈供血，按其解剖學分布，延髓梗死（MI）可分為2種基本類型[23]：延髓外側梗死（lateral medullary infarction，LMI）和延髓內側梗死（medial medullary infarction，MMI）。熊靜等[24]研究發現，延髓梗死患者的椎動脈重度狹窄的發生率明顯高于中腦和腦橋梗死患者。頭暈和步態不穩是LMI最常見的癥狀，見于90%以上的患者;60%～79.2%的患者可有眩暈[25-26]。有研究顯示，約1/3的LMI患者會出現吞咽困難，可能因疑核位于該區域，聲音嘶啞常見于約1/4的單純LMI患者，而構音障礙則不那么常見[26]。

3.3腦干梗死的預后

本組研究將以mRS為預后指標的腦干梗死患者分為預后良好組（mRS≤2分）和預后不良組（mRS>2分），因部分患者失訪，隨訪最終納入研究的167例，隨訪時間最長37個月，最短13個月，平均隨訪時間25個月，其中預后良好組129例（77.25%），結局不良組38例（22.75%）;單因素分析發現冠心病、房顫、有TIA或腦梗死病史、高脂血癥、入院NIHSS值為預后不良的獨立危險因素;將預后不良和預后良好作為因變量，有統計學意義的因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果無統計學差異，預后與患者的危險因素、入院NIHSS無關。

綜上所述，腦干梗死以橋腦部位最為常見。高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、吸煙為引發腦干梗死的危險因素，具有統計學意義。單側肢體無力和言語不利為臨床常見癥狀。大多數患者的預后良好。預后雖與患者的危險因素、入院NIHSS未發現相關性，但腦干梗死患者的血壓、同型半胱氨酸值、低密度脂蛋白值、血糖值均明顯高于目標值，可見對腦卒中的一、二級預防尤為重要。

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（收稿日期：2018-12-01）