基層醫院普通外科住院醫師規范化培訓實踐與探索

劉建　劉春慶　馮艷玉　剛君　劉雙

[摘要] 住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）過程中，很多基層醫院面臨指導醫師帶教經驗不足，培訓重點不明確、考核不規范等問題。作為基層醫院，我院有二十余年的外科住培經驗。普通外科是外科學的基礎，也是外科住培輪轉時間最長的科室。為提高普通外科住培質量，本院采取了一些卓有成效的措施，主要包括：強調普通外科在住培中的重要性;提高指導醫師的帶教能力，增加帶教積極性;要求住院醫師充分參與科室各項工作，調動工作及學習積極性;開展臨床思維及外科基本操作的訓練;嚴格進行各項考核，包括日?？己?、出科考核、年度考核等。

[關鍵詞] 普通外科;住院醫師規范化培訓;臨床思維;外科基本操作;考核

[中圖分類號] R6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）11-0148-04

Practice and exploration of general surgery residents standardized training in primary hospitals

LIU Jian1? ?LIU Chunqing1? ?FENG Yanyu1? ?GANG Jun2? ?LIU Shuang2

1.Department of General Surgery，Daxing Teaching Hospital，Capital Medical University，Beijing? ?102600，China;2.Department of Science and Education，Daxing Teaching Hospital，Capital Medical University，Beijing? ?102600，China

[Abstract] In the process of standardized training for residents（hereinafter referred to as “residential training”）， many primary hospitals face problems such as lack of experience in guiding physicians， unclear training focus， and irregular assessment. As a primary hospital， our hospital has more than 20 years of experience in general surgery residents standardized training. General surgery department is the basis of surgery， and it is also the department with the longest rotation time. In order to improve the quality of general surgery， we have taken some effective measures including emphasizing the importance of general surgery in residential training， improving the ability of guiding physicians to teach， increasing the enthusiasm of teaching， requiring residents to fully participate in the department work， mobilizing work and study enthusiasm， carrying out training in clinical thinking and basic operation of surgery， and strictly carrying out various assessments， including daily assessment， examination， and annual assessment.

[Key words] General surgery department;Standardized training for residents;Clinical thinking;Basic operation of surgery;Assessment

住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）著力于提高住院醫師的臨床水平和醫療服務質量，是我國醫療體制改革的重要舉措之一[1]，是培養合格臨床醫師的必經途徑[2]。住培過程中，很多基層醫院面臨指導醫師帶教經驗不足，培訓重點不明確、考核不規范等問題。作為北京市區級醫院，我院從1998年開始開展住培工作，2006年9月份通過了“北京市普通外科住院醫師培訓基地”基本合格的評審，有二十余年的外科住培經驗，近年來培訓質量不斷提高。作為普通外科指導醫師及外科基地管理人員，本人參與了住培學員招生、管理、日常培訓、各種考核及結業考核的全過程，積累了一些經驗與體會，現報道如下。

1 普通外科在住培過程中的重要性

普通外科是外科的重要組成部分，是外科學的基礎[3]，在北京協和醫院也稱為“基本外科”，涉及病種多，與較多學科存在交叉，基本操作量大且多數相對簡單，非常適合鍛煉住院醫師的臨床思維能力、基本操作能力與臨床溝通能力，是外科規培最重要[4]、輪轉時間最長的科室。在普通外科的輪轉屬于“打基礎”階段，該階段養成的一些思維方法與操作技能習慣可能影響整個執業生涯。

住院醫師輪轉期間應嚴格要求自己，勤學好問，積極、主動參與各項診療、教學等活動。不能只知道疾病的病因、臨床表現，還應聯系相關解剖學、病理生理學等知識，做到知識的融會貫通;不能只滿足于完成了某一項操作，還應知道其適應癥、并發癥及防治措施;不能只滿足于得出了某個診斷，還應通過臨床思維的過程除外某些疾病。通過不斷學習、反復訓練，力爭奠定扎實的理論知識，養成規范化的基本操作技能習慣、嫻熟正確的應用臨床思維方法[5]。

2 提高指導醫師的帶教能力，增加帶教積極性

2.1 提高指導醫師的帶教能力

指導醫師隊伍建設一直是住院醫師規范化培訓工作中一個舉足輕重而又相對薄弱的環節[6]，是住培實施的關鍵[2]。為提高住培質量，首先需要有一支合格的指導醫師隊伍，其能力或帶教水平是保證住培效果的前提。我院制定了詳細的指導醫師資格準入制度，規定了指導醫師的基本條件，如“主治醫師以上、本科以上、熱愛教學、臨床經驗豐富”等，多數指導醫師為科室中青年骨干，臨床經驗豐富，同時具備一定的教學與科研能力。上崗前需要接受培訓，主要涉及住培相關制度及要求、帶教技巧等。醫院會定期選派指導醫師參加北京市及首都醫科大學舉辦的專項培訓，比如教學查房、出科考核、專項教學方法等，也會不定期參加全國性及國際性住培相關會議。

2.2增加指導醫師的帶教積極性

多數指導醫師為科室中青年骨干，臨床工作繁重，可能還承擔一定的科室管理、科研等任務，如何督促其抽出時間認真帶教？單純依靠指令式安排顯然效果不佳，應明確指導醫師的職責與權力，并建立獎懲機制。客觀、全面統計指導醫師的教學工作量，包括帶教形式、帶教時間、其他各種教學及考核活動，并由住院醫師對其帶教質量進行反饋。教學工作量、住院醫師反饋作為評選優秀教師、科室評優選先、晉升職稱的重要依據，并給以物質獎勵;對住院醫師普遍反映能力欠佳者不再續聘。另外，帶教過程中指導醫師能發現自己知識體系中欠缺或掌握程度不夠的環節，進而促使其不斷學習、強化，指導醫師的能力也獲得了提高[7]。

3住院醫師充分參與科室工作

3.1入科前教育

住院醫師入科時先接受入科前教育，內容包括科室基本情況、人員構成、規章制度、診療常規、教學及科研情況、住培注意事項等。輪轉住院醫師與本科室住院醫師基本享有同等權利與義務，包括日常工作安排、值班、獎金分配、參與科室各項學習及文娛活動等。

3.2充分參與臨床工作，融入科室

住培大綱規定住院醫師應獨立管理一定數量的床位，然而實際執行過程中很多醫院的住院醫師管理床位數偏少，未達到“獨立管理”的要求，表現為住院醫師每天機械執行上級醫師的醫囑，缺乏主觀能動性。這樣做的初衷可能是“降低醫療風險”，但住院醫師得不到足夠的鍛煉，無法獨立值班、管理復雜患者，培訓效果差強人意。

本院通過執業醫師資格考試的住院醫師需要獨立管床、開立醫囑、獨立值班，未通過執業醫師考試的住院醫師在上級醫師的指導下進行上述臨床工作，讓其感受到臨床工作的“壓力”，并從中獲得“滿足感”與“成就感”，并發現自己的不足之處，進而充分發揮其主觀能動性，激發其努力工作、主動學習的動力。需要指出的是，指導醫師應該熟知每名住院醫師的基本情況、各方面能力，時刻“放手不放眼”，發現錯誤及時指出，避免醫療差錯。通過一段時間的鍛煉，多數住院醫師獲得了“崗位勝任力”，就可以“分擔”指導醫師的臨床工作，使指導醫師能將更多的時間與精力投入到教學、科研等工作中，而住院醫師的各項技能也得到充分訓練，達到“既使用，又培養”的“雙贏”目的。

3.3參與教學、科研工作

除承擔住培工作外，普通外科還承擔了醫學生的實習任務。我們通常由住院醫師帶教實習醫師，培養住院醫師的教學能力。通過帶教還能促使住院醫師努力學習，完善自己的知識體系，規范基本操作技能。我們還允許住院醫師參與科室臨床研究，如資料的收集、文獻檢索等，以培養其科研意識及科研能力，為今后工作奠定基礎。

4外科基本功的訓練

住培階段最重要的任務之一就是訓練住院醫師的外科基本功，為今后的執業生涯打下堅實的基礎。外科基本功內涵廣泛，下面重點介紹臨床思維及外科基本操作方面的訓練。

4.1臨床思維的訓練

臨床思維主要是以患者為中心，應用各學科綜合知識，采集病史、體格檢查、實驗室檢查，與患者的實際情況相結合，對最佳信息和證據進行充分利用，綜合判斷和分析多方面的信息，對診斷進行鑒別，制定出有效、安全、合理的個性化診療方案，并不斷進行修正和反饋，最后對思維過程進行整合和執行[8]。住培階段是醫師建立臨床思維的黃金時期[9]。

4.1.1 臨床思維的訓練方法? 我們要求住院醫師必須親自系統、詳細的詢問病史、查體，收集第一手臨床資料，并將臨床所見與基礎知識進行關聯，通過基礎知識（如組織胚胎學、解剖學、病理生理學等）的梳理、關聯能夠“推導”或“解釋”患者所出現的臨床癥狀、體征、輔助檢查。反之，當臨床上碰到某些典型癥狀、體征及輔助檢查時引導學生尋找其發生機制。通過反復實踐，不斷訓練，深層次理解疾病的發生、發展。當術中所見與術前診斷不符時，需要再次仔細回顧術前被忽略的病史、體征或輔助檢查方面的信息，避免或減少出現類似失誤，最終養成科學嚴謹的臨床思維方法[10]。

書寫并修改病歷、教學查房、病例討論、以問題為導向的教學法等教學手段都有助于訓練臨床思維[11]。具體內容方面，本文認為外科急腹癥的診斷與鑒別診斷非常有助于臨床思維的訓練，同時也是住院醫師必須掌握的內容。急腹癥的辨識過程中，住院醫師需要具備一定的醫學基礎知識，如解剖學及組織胚胎學方面的知識;需要熟知腹痛的分類及機制（五種類型的腹痛：炎癥性疼痛、痙攣性疼痛、穿孔性疼痛、缺血性疼痛、出血性疼痛;三種性質的腹痛：內脹痛、牽涉痛、壁層腹膜痛）;需要理解同一種疾病可以幾種類型或性質的腹痛并存，而同一種疾病的不同階段可以是不同類型或性質的腹痛;形成初步診斷后還需要分析、鑒別，除外其他疾病。

4.1.2 診斷及治療過程中臨床思維的運用? 診斷（問診、查體、輔助檢查的選擇）及治療過程（選擇何種治療方法、如何實施）中均需要運用正確的臨床思維。診斷過程中，需要尋求確診的證據并排除其他疾病，兩者缺一不可。問診時，應詢問有無鑒別意義的陰性癥狀，充分考慮患者年齡、性別、誘因、加重與緩解因素、對治療的反應、生活習慣、既往史等，必要時補充問診，多次確認。查體時，能快速、準確采集患者有確診價值的體征，不遺漏有鑒別價值的陰性體征。很多疾病通過運用正確的臨床思維，單純通過問診、查體即可明確診斷，無需輔助檢查，或者輔助檢查意義不大。如體表腫物的診斷，通過視診、觸診，充分了解腫物所在層次、與皮膚及深層組織關系、所在身體部位、大小及質地等，多數情況下就能明確診斷，估計手術難度及風險，術后可能出現的并發癥等。治療過程中，需要綜合考慮患者病情、年齡、一般情況、合并癥、經濟情況等選擇恰當治療方式，尤其是對于一些診斷不明的患者;術中應全面探查、評估，結合患者病情、可能的預后及并發癥進一步確認手術方式。

4.2外科基本操作的訓練

外科基本操作的訓練包括理論學習及模擬訓練、臨床實踐兩部分，前者是理論基礎，是必不可少的環節。

4.2.1 理論學習及模擬訓練? 住院醫師入科后我們會組織外科基本操作的理論學習與講座，包括換藥、拆線、導尿、腹穿、胸穿、鎖骨下靜脈穿刺置管、腹腔膿腫置管引流、腰穿、乳腺腫物穿刺活檢等基本操作的操作技巧、注意事項、并發癥的防治等，并觀看相關視頻，不斷強化。隨著醫學模式的轉變、醫療法規的實施及患者自我保護意識的提高，“臺上”機會越來越少，在此背景下模擬教學應運而生＼。模擬教學通過各種模擬教學設備，創設模擬臨床情境，創造了實踐操作機會，其直觀、清晰、可多次重復，顯示了教學上的優勢[12]。指導醫師應督促住院醫師借助各種模擬教學設備進行練習，如腹腔鏡下抓持、切開、縫合、打結等，培養腹腔鏡下雙手配合、手眼配合、視覺的轉換、縱深感的感知[13]。

4.2.2 臨床實踐? 指導醫師應盡可能為住院醫師提供真實操作機會，在保證醫療安全的前提下，放手不放眼，容許住院醫師的“笨拙”與“慢”，多一些鼓勵與表揚。術中可先從打結、縫合開始，逐漸過渡到某一層次的縫合、關腹、腫物切除、開腹等操作。也可將復雜手術或操作分解為不同模塊[14]，由易到難，逐漸練習、培養。手術完畢后，督促住院醫師總結經驗，指出手術過程中需要改進的地方，促使其不斷提高手術技能。除掌握基本操作及手術的要領外，還需要讓住院醫師知曉手術適應癥、手術時機，即什么樣的患者、在何種情況下才能實施該種手術[3，15]，這決定著治療的方向是否正確，患者能否從手術中獲益的問題，重要性要大于手術要領本身。

5 嚴格進行各項考核

住培考核評價是住培工作中的重要組成部分，也是鑒定與保證培養成效的核心環節，是落實培訓內容的重要保障。我國住培起步較晚，尚未形成統一的、規范的住培評價體系，不同地區、醫院之間差異較大，且很多醫院的考核評價流于形式[16]。我院經過多年探索，參考北京市其他醫院的考核方法，形成了相對成熟的考核體系，具體包括以下方面。

5.1日?？己?/p>

住院醫師輪轉過程中進行，包括每月考勤情況、參加各種學習活動出勤情況（如各種講座、教學查房、技能培訓等）、書寫病歷情況、登記手冊填寫情況、Mini-CEX（mini-clinical evaluation exercise）[17]等。評估人員包括科室考勤員、外科基地管理人員、指導醫師等。日?？己说闹饕康脑谟诙酱僮≡横t師參加各種學習，認真填寫登記手冊，發現住院醫師病例書寫、臨床思維、操作技能等方面的不足，并及時糾正，促進其不斷提高。

5.2出科考核

出科考核是住院醫師規范化培訓過程管理的重要環節[18]，通常在出科前1周內由科室考核小組成員組織、執行?！侗本┑貐^住院醫師規范化培訓考核手冊》規定出科前需要考核的項目包括：考勤、醫德醫風（服務態度、醫患關系、工作責任心、醫療作風、廉潔行醫、團結協作等）、日常工作考核（處理一般患者的能力、搶救危重患者的能力、診治疑難患者的能力、臨床思維能力、教學能力）、臨床能力考核（包括管理病種數和數量、病例質量、接診患者、技能操作、門診處方/病房醫囑）、理論考試等。考勤、醫德醫風、日常工作考核、管理病種數和數量等項目根據患者平時表現確定優良等級或打分。目前很多醫院都采取了類似的考核形式，并給不同內容賦予了不同分值，以具體分值量化住院醫師的綜合表現[19]。

出科前需要考核的項目包括：接診患者（問病史、查體）、書寫病歷、技能操作、理論考試?？己诵〗M提前準備患者、考核用品，由2名以上指導醫師監考，接診患者、技能操作分別打分，取平均分值;理論試卷要求有一定更新，不能用一套試卷考核不同時期出科的住院醫師。考核完畢后，需要向住院醫師反饋，反饋內容包括考核中發現的優點與錯誤，今后需要改進的不足之處等。

5.3年度考核

為檢驗住院醫師本年度培訓學習質量，醫院每年底組織住院醫師年度考核，主要針對第二、第三年輪轉住院醫師。年度考核采用“五站式”考核形式，內容包括接診患者（問診、查體）、輔助檢查、書寫首次病程記錄、口試、理論考核等。年度考核成績作為評選優秀住院醫師的重要依據。

通過上述三方面的考核，能從不同方面、在不同階段評估住院醫師，其他醫院也有上述類似考核[20，21]，有的醫院對表現良好者給予物質獎勵，起到了很好的激勵作用[21]。

6 現狀與不足

普通外科規培過程中，基層醫院的優勢在于常見病、多發病數量多，基本手術及操作機會多，能基本滿足規培的要求。結合我院實際情況，經過多年來的長期堅持、不斷探索與改進，我院外科基地住培學員數量不斷增加，一階段考試通過率也不斷提高。但目前仍存在諸多短時間內無法徹底解決的問題，如部分住院醫師積極性不足、臨床操作機會仍然偏少、部分指導醫師能力欠佳、考核標準缺乏同一性與考核題庫有待進一步完善等。

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（收稿日期：2018-11-29）