信息化病案管理在醫(yī)院管理中的意義

龔亞琴

摘 要 在醫(yī)院管理中，為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，通過(guò)信息化的手段是最直接有效的。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、信息化和通信技術(shù)的不斷發(fā)展，信息技術(shù)成為當(dāng)今社會(huì)發(fā)展的重要生產(chǎn)要素。在醫(yī)院管理中用信息化的手段來(lái)管理病案的優(yōu)勢(shì)更加突出。

關(guān)鍵詞 信息化；病案管理；數(shù)據(jù)分析

中圖分類(lèi)號(hào) G2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6708（2019）236-0172-02

在醫(yī)院管理中，為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，通過(guò)信息化的手段是最直接有效的。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，信息化和通信技術(shù)的不斷發(fā)展，信息技術(shù)成為當(dāng)今社會(huì)發(fā)展的重要生產(chǎn)要素。在醫(yī)院管理中用信息化的手段來(lái)管理病案的優(yōu)勢(shì)更加突出。

昆山市第一人民醫(yī)院是一所三級(jí)醫(yī)院，信息化建設(shè)已經(jīng)有10多年的歷史，醫(yī)院的信息化管理取得了很大的成效。醫(yī)院信息管理系統(tǒng)即HIS系統(tǒng)已成為我院科學(xué)管理的重要組成部分。醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）指應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備和電子計(jì)算機(jī)，為醫(yī)院及其所屬各部門(mén)提供患者門(mén)診信息，病案信息，住院信息，收費(fèi)信息，財(cái)務(wù)信息，決策分析等信息，并且給每個(gè)使用者特定權(quán)限，滿(mǎn)足所有授權(quán)用戶(hù)對(duì)信息的各種功能需求。醫(yī)院引入各個(gè)信息系統(tǒng)方便醫(yī)生更方便快捷有效的為病人服務(wù)，信息化使得醫(yī)療更有秩序，效率更好，差錯(cuò)更少，院方的規(guī)章制度可以通過(guò)信息系統(tǒng)設(shè)置的流程被使用者執(zhí)行。

在醫(yī)院住院信息中，病人的病歷檔案即病案是病人在住院期間醫(yī)生對(duì)病人的疾病情況，診療情況，手術(shù)情況等各種實(shí)際情況的記錄，并按照國(guó)家規(guī)定保存下來(lái)的檔案資料。這些病案是具有法律效力的文書(shū)。隨著公立醫(yī)院改革的進(jìn)一步推進(jìn)，病案不只用作醫(yī)院教學(xué)科研的資料，很多情況是用來(lái)處理醫(yī)療糾紛時(shí)的證據(jù)和病人用來(lái)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的憑證。病歷檔案管理的重要性也越來(lái)越被醫(yī)院管理層重視。病案管理工作者不僅做著病歷日常的管理工作，比如病案的歸檔、查閱、借閱、復(fù)印工作，更要做好病案數(shù)據(jù)的查詢(xún)和分析工作。在沒(méi)有信息化手段來(lái)管理病歷的歲月中病歷只是記錄病人的基本情況、治療情況、病情發(fā)展情況等，病歷在歸檔至病案室后才會(huì)被病案管理人員人工的為每份病歷的診斷、手術(shù)名稱(chēng)等統(tǒng)一編碼，至于編碼是否統(tǒng)一、準(zhǔn)確不言而喻。對(duì)于住院數(shù)據(jù)的管控更是困難，為了盡可能的準(zhǔn)確，每天有出入院日?qǐng)?bào)，即每個(gè)病區(qū)第二天會(huì)送來(lái)昨天的從昨天0點(diǎn)到今天0點(diǎn)24小時(shí)內(nèi)的病區(qū)內(nèi)病人明細(xì)，上面會(huì)明確記錄入院病人，出院病人，死亡病人和轉(zhuǎn)移病人的病案號(hào)，床號(hào)和姓名。在月底的時(shí)候會(huì)手工出一張科室相關(guān)住院病人報(bào)表，這些是病案管理工作人員的最基本的日常工作，對(duì)于查閱、借閱等不固定的情況就更難控制，當(dāng)醫(yī)生為了做科研來(lái)查閱、借閱時(shí)，只是會(huì)被記錄在記事本上，在醫(yī)生未歸還的情況下如果病人來(lái)復(fù)印病歷時(shí)就難以找到，甚至在查閱借閱環(huán)節(jié)還會(huì)有丟失病歷的情況。以上這些只是很多問(wèn)題中一小部分。當(dāng)我院?jiǎn)⒂貌“赶到y(tǒng)后不僅大量減去病案室工作人員的日常工作量，最主要的是統(tǒng)一了編碼，精確了病案的數(shù)據(jù)，報(bào)表也按邏輯直接生成，甚至在查閱借閱的時(shí)候都會(huì)記錄病歷的去向。

在病案管理用信息化手段不斷推進(jìn)的過(guò)程也是病案工作流程完善的過(guò)程。在信息化推進(jìn)的過(guò)程中，會(huì)發(fā)現(xiàn)很多以前工作中不完善，甚至被忽略的問(wèn)題，此時(shí)就會(huì)重新完善流程，使流程更加合理，差錯(cuò)更少，效率更高。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷發(fā)展，信息化在醫(yī)療中的貢獻(xiàn)越來(lái)越突出，信息化不僅提高醫(yī)生為病人服務(wù)的效率，還明顯減少了醫(yī)療差錯(cuò)，這些都是顯而易見(jiàn)的。有了病案系統(tǒng)后病人信息直接從his抓取，新的病人信息在錄入界面只要錄入病案號(hào)就會(huì)出現(xiàn)病人的詳細(xì)信息，包括基本的病人信息，診斷信息，手術(shù)信息和費(fèi)用信息。而且病歷電子化后診斷和編碼都是一一對(duì)應(yīng)并且是醫(yī)生在電子病歷中確定疾病名稱(chēng)時(shí)疾病編碼同時(shí)也會(huì)在相應(yīng)的位置確定，在病案工作人員在病案系統(tǒng)中錄入病案號(hào)的時(shí)候這些信息就直接抓取至病案系統(tǒng)中。這些信息不僅在系統(tǒng)前臺(tái)會(huì)顯示也會(huì)在抓取數(shù)據(jù)同時(shí)寫(xiě)入系統(tǒng)自己的數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)接口從其他系統(tǒng)抓取病人信息后可以大量減少了人工干預(yù)，減少了差錯(cuò)，極大程度的提高了病歷質(zhì)量。

以上信息化的優(yōu)勢(shì)是淺顯的，信息化的潛在能力還沒(méi)有被深層次挖掘，那就是數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。在這數(shù)字信息化時(shí)代，傳統(tǒng)方式的管理和決策手段發(fā)生了很大的變化，決策不能靠以前的方式去定奪，新的決策方法已經(jīng)產(chǎn)生，那就是人們一直說(shuō)的“用數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)”。大數(shù)據(jù)正被應(yīng)用到社會(huì)生活的各個(gè)方面，使得人們的工作生活發(fā)生了巨大變化。大數(shù)據(jù)的應(yīng)用價(jià)值是真實(shí)而巨大的，而且還在被深挖中。

在病案系統(tǒng)中關(guān)鍵點(diǎn)就是病案數(shù)據(jù)。在病案系統(tǒng)中輸入和抓取過(guò)來(lái)的信息產(chǎn)生的數(shù)據(jù)是后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)里隱藏的大秘密。信息是建立在數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上的，也就是說(shuō)，數(shù)據(jù)是對(duì)事物發(fā)展的直接記錄，而信息則是在數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上人為的反饋及判斷，所以數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析顯得極其重要。在這競(jìng)爭(zhēng)與機(jī)遇并存的數(shù)字信息化時(shí)代，一個(gè)醫(yī)院若想更快更好的發(fā)展，那么數(shù)據(jù)分析就要更加重視，這關(guān)系到?jīng)Q策層的決策是否正確，醫(yī)院發(fā)展方向是否合理可行。公立醫(yī)院在對(duì)住院病人情況的分析中，病案系統(tǒng)的數(shù)據(jù)是最好的工具。通過(guò)數(shù)據(jù)分析就可以發(fā)現(xiàn)很多以前手工管理時(shí)不能發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。因?yàn)槭止す芾砻糠莶v的數(shù)據(jù)是獨(dú)立的沒(méi)有辦法對(duì)病歷中的各項(xiàng)數(shù)值分類(lèi)匯總，有了信息化工具，只要對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析后就會(huì)發(fā)現(xiàn)規(guī)律，這些會(huì)說(shuō)話(huà)的數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院的管理有方向性的指導(dǎo)意義。信息化對(duì)輸入的數(shù)據(jù)要求規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)否則無(wú)法保存。這就更加要求工作人員按規(guī)范操作系統(tǒng)了。手工管理時(shí)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不統(tǒng)一、不規(guī)范，個(gè)人因素很多。信息化的病案管理過(guò)程中，如果數(shù)據(jù)不規(guī)范、不統(tǒng)一、不標(biāo)準(zhǔn)，病案系統(tǒng)就不能識(shí)別，無(wú)法保存，因此在第一步輸入時(shí)就設(shè)置關(guān)卡必須對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理使數(shù)據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。只有在輸入的數(shù)據(jù)是準(zhǔn)確的、標(biāo)準(zhǔn)的、統(tǒng)一的，統(tǒng)計(jì)出來(lái)的數(shù)據(jù)才會(huì)貼近實(shí)際醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況。

在醫(yī)院決策者的心中，各種病案數(shù)據(jù)如出入院病人數(shù)、手術(shù)例數(shù)、人均住院天數(shù)、床位周轉(zhuǎn)率等才是日常關(guān)注的重點(diǎn)對(duì)象。隨著我國(guó)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的覆蓋，通信技術(shù)和信息化的不斷發(fā)展，數(shù)據(jù)量隨之而來(lái)的迅猛增長(zhǎng)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析越來(lái)越被重視并被廣泛應(yīng)用，如何統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)，挖掘數(shù)據(jù)的潛在價(jià)值，成為需要探討的問(wèn)題。病案數(shù)據(jù)可以真實(shí)的反應(yīng)醫(yī)院在住院方面的運(yùn)營(yíng)狀況。而決策者就可以運(yùn)用這些數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)自己的決策方向，為決策的可行性評(píng)估提供依據(jù)。為了更好、更便捷的運(yùn)用好病案數(shù)據(jù)，在啟用病案系統(tǒng)的時(shí)候就根據(jù)需要通過(guò)當(dāng)月出院病人的病案數(shù)據(jù)形成本院的報(bào)表，包括病人基本情況表，費(fèi)用報(bào)表，手術(shù)報(bào)表，單病種報(bào)表等等。對(duì)于病案報(bào)表的形成主要考慮統(tǒng)計(jì)的口徑問(wèn)題，如果沒(méi)有和業(yè)務(wù)部門(mén)深挖探討溝通那么這個(gè)數(shù)據(jù)對(duì)于你所要考察的項(xiàng)目是沒(méi)有很大意義的。只有當(dāng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的口徑被確切的深挖出來(lái)，這個(gè)數(shù)據(jù)所要反應(yīng)的信息才會(huì)無(wú)限制的接近實(shí)際情況。我們只有更好的把自己的理論知識(shí)和自己的實(shí)際業(yè)務(wù)相結(jié)合，分析出來(lái)的結(jié)果才具有參考價(jià)值。其次孤立的數(shù)據(jù)是很難體現(xiàn)它所代表信息的發(fā)展方向的。所以在確立統(tǒng)計(jì)口徑后就不能隨意的改變，讓數(shù)據(jù)的產(chǎn)生有連續(xù)性，這樣數(shù)據(jù)所要表達(dá)的信息才具有指導(dǎo)意義。當(dāng)把病案數(shù)據(jù)形成報(bào)表后，醫(yī)院決策者可以通過(guò)報(bào)表了解醫(yī)院住院情況，疾病情況，手術(shù)情況等相關(guān)信息的發(fā)展方向并做出相對(duì)應(yīng)的決策。

病案數(shù)據(jù)對(duì)于醫(yī)生的貢獻(xiàn)也是巨大的。醫(yī)生對(duì)某種疾病做研究的時(shí)候可以通過(guò)大量相關(guān)的數(shù)據(jù)做分析。比如2018年住院人次64 979，出院病人主要診斷統(tǒng)計(jì)前五位疾病分別是手術(shù)后惡心腫瘤化學(xué)治療3 844人次，支氣管肺炎2 014人次，2型糖尿病1 171人次，新生兒黃疸1 144人次和腦梗死1 018人次。從數(shù)據(jù)顯示癌癥成為疾病之首，繼續(xù)在系統(tǒng)中查找癌癥數(shù)據(jù)。我院2018年癌癥出院病人中，前五位的分別是肺癌553人次，胃癌177人次，甲狀腺惡性腫瘤172人次，乳腺惡性腫瘤100人次，肝惡性腫瘤85人次。對(duì)于肺癌遙遙領(lǐng)先于其他癌癥，繼續(xù)追查這些病人的明細(xì)數(shù)據(jù)，比如性別統(tǒng)計(jì)得出男性為300人次，女性為253人次。于是分成兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，在有了病人的基本信息后醫(yī)療工作者就可以繼續(xù)追查這些病人的其他數(shù)據(jù)，以便發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生的共性。

最后在信息化的病案管理中對(duì)于查閱、借閱問(wèn)題。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員來(lái)查閱、借閱時(shí)會(huì)在病案借出界面錄入醫(yī)護(hù)人員工號(hào)回車(chē)后自動(dòng)跳出工號(hào)、姓名、科室、借閱日期，只需人工填上借閱天數(shù)和借閱事由就完成了操作。當(dāng)病歷在借出期間病人來(lái)復(fù)印病歷時(shí)，病案工作人員在檢索病歷時(shí)系統(tǒng)會(huì)跳出對(duì)話(huà)框顯示“此病歷正被借閱中”，這個(gè)信息會(huì)顯示借閱者工號(hào)姓名科室等信息，以免病案工作人員徒勞去查找病歷。

雖然信息化的病案管理的優(yōu)勢(shì)是突出的，但醫(yī)院的數(shù)據(jù)每時(shí)每刻不停歇的產(chǎn)生，對(duì)于如何保存這么大的數(shù)據(jù)量是個(gè)考驗(yàn)。其次醫(yī)院數(shù)據(jù)涉及到病人的隱私，如何做到不泄密也是燃眉之急。

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