信息化病案管理在醫院管理中的意義

龔亞琴

摘 要 在醫院管理中，為了提高醫療服務質量和效率，通過信息化的手段是最直接有效的。隨著網絡技術、信息化和通信技術的不斷發展，信息技術成為當今社會發展的重要生產要素。在醫院管理中用信息化的手段來管理病案的優勢更加突出。

關鍵詞 信息化；病案管理；數據分析

中圖分類號 G2 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6708（2019）236-0172-02

在醫院管理中，為了提高醫療服務質量和效率，通過信息化的手段是最直接有效的。隨著網絡技術，信息化和通信技術的不斷發展，信息技術成為當今社會發展的重要生產要素。在醫院管理中用信息化的手段來管理病案的優勢更加突出。

昆山市第一人民醫院是一所三級醫院，信息化建設已經有10多年的歷史，醫院的信息化管理取得了很大的成效。醫院信息管理系統即HIS系統已成為我院科學管理的重要組成部分。醫院信息管理系統（HIS）指應用網絡通信設備和電子計算機，為醫院及其所屬各部門提供患者門診信息，病案信息，住院信息，收費信息，財務信息，決策分析等信息，并且給每個使用者特定權限，滿足所有授權用戶對信息的各種功能需求。醫院引入各個信息系統方便醫生更方便快捷有效的為病人服務，信息化使得醫療更有秩序，效率更好，差錯更少，院方的規章制度可以通過信息系統設置的流程被使用者執行。

在醫院住院信息中，病人的病歷檔案即病案是病人在住院期間醫生對病人的疾病情況，診療情況，手術情況等各種實際情況的記錄，并按照國家規定保存下來的檔案資料。這些病案是具有法律效力的文書。隨著公立醫院改革的進一步推進，病案不只用作醫院教學科研的資料，很多情況是用來處理醫療糾紛時的證據和病人用來報銷醫療費用時的憑證。病歷檔案管理的重要性也越來越被醫院管理層重視。病案管理工作者不僅做著病歷日常的管理工作，比如病案的歸檔、查閱、借閱、復印工作，更要做好病案數據的查詢和分析工作。在沒有信息化手段來管理病歷的歲月中病歷只是記錄病人的基本情況、治療情況、病情發展情況等，病歷在歸檔至病案室后才會被病案管理人員人工的為每份病歷的診斷、手術名稱等統一編碼，至于編碼是否統一、準確不言而喻。對于住院數據的管控更是困難，為了盡可能的準確，每天有出入院日報，即每個病區第二天會送來昨天的從昨天0點到今天0點24小時內的病區內病人明細，上面會明確記錄入院病人，出院病人，死亡病人和轉移病人的病案號，床號和姓名。在月底的時候會手工出一張科室相關住院病人報表，這些是病案管理工作人員的最基本的日常工作，對于查閱、借閱等不固定的情況就更難控制，當醫生為了做科研來查閱、借閱時，只是會被記錄在記事本上，在醫生未歸還的情況下如果病人來復印病歷時就難以找到，甚至在查閱借閱環節還會有丟失病歷的情況。以上這些只是很多問題中一小部分。當我院啟用病案系統后不僅大量減去病案室工作人員的日常工作量，最主要的是統一了編碼，精確了病案的數據，報表也按邏輯直接生成，甚至在查閱借閱的時候都會記錄病歷的去向。

在病案管理用信息化手段不斷推進的過程也是病案工作流程完善的過程。在信息化推進的過程中，會發現很多以前工作中不完善，甚至被忽略的問題，此時就會重新完善流程，使流程更加合理，差錯更少，效率更高。隨著醫院信息化建設的不斷發展，信息化在醫療中的貢獻越來越突出，信息化不僅提高醫生為病人服務的效率，還明顯減少了醫療差錯，這些都是顯而易見的。有了病案系統后病人信息直接從his抓取，新的病人信息在錄入界面只要錄入病案號就會出現病人的詳細信息，包括基本的病人信息，診斷信息，手術信息和費用信息。而且病歷電子化后診斷和編碼都是一一對應并且是醫生在電子病歷中確定疾病名稱時疾病編碼同時也會在相應的位置確定，在病案工作人員在病案系統中錄入病案號的時候這些信息就直接抓取至病案系統中。這些信息不僅在系統前臺會顯示也會在抓取數據同時寫入系統自己的數據庫，通過接口從其他系統抓取病人信息后可以大量減少了人工干預，減少了差錯，極大程度的提高了病歷質量。

以上信息化的優勢是淺顯的，信息化的潛在能力還沒有被深層次挖掘，那就是數據統計分析。在這數字信息化時代，傳統方式的管理和決策手段發生了很大的變化，決策不能靠以前的方式去定奪，新的決策方法已經產生，那就是人們一直說的“用數據說話”。大數據正被應用到社會生活的各個方面，使得人們的工作生活發生了巨大變化。大數據的應用價值是真實而巨大的，而且還在被深挖中。

在病案系統中關鍵點就是病案數據。在病案系統中輸入和抓取過來的信息產生的數據是后臺數據庫里隱藏的大秘密。信息是建立在數據的基礎上的，也就是說，數據是對事物發展的直接記錄，而信息則是在數據的基礎上人為的反饋及判斷，所以數據的統計分析顯得極其重要。在這競爭與機遇并存的數字信息化時代，一個醫院若想更快更好的發展，那么數據分析就要更加重視，這關系到決策層的決策是否正確，醫院發展方向是否合理可行。公立醫院在對住院病人情況的分析中，病案系統的數據是最好的工具。通過數據分析就可以發現很多以前手工管理時不能發現的問題。因為手工管理每份病歷的數據是獨立的沒有辦法對病歷中的各項數值分類匯總，有了信息化工具，只要對相關數據統計分析后就會發現規律，這些會說話的數據對醫院的管理有方向性的指導意義。信息化對輸入的數據要求規范和標準否則無法保存。這就更加要求工作人員按規范操作系統了。手工管理時基礎數據不統一、不規范，個人因素很多。信息化的病案管理過程中，如果數據不規范、不統一、不標準，病案系統就不能識別，無法保存，因此在第一步輸入時就設置關卡必須對基礎數據進行整理使數據統一標準。只有在輸入的數據是準確的、標準的、統一的，統計出來的數據才會貼近實際醫院運營情況。

在醫院決策者的心中，各種病案數據如出入院病人數、手術例數、人均住院天數、床位周轉率等才是日常關注的重點對象。隨著我國網絡技術的覆蓋，通信技術和信息化的不斷發展，數據量隨之而來的迅猛增長，數據統計分析越來越被重視并被廣泛應用，如何統計數據，分析數據，挖掘數據的潛在價值，成為需要探討的問題。病案數據可以真實的反應醫院在住院方面的運營狀況。而決策者就可以運用這些數據來指導自己的決策方向，為決策的可行性評估提供依據。為了更好、更便捷的運用好病案數據，在啟用病案系統的時候就根據需要通過當月出院病人的病案數據形成本院的報表，包括病人基本情況表，費用報表，手術報表，單病種報表等等。對于病案報表的形成主要考慮統計的口徑問題，如果沒有和業務部門深挖探討溝通那么這個數據對于你所要考察的項目是沒有很大意義的。只有當數據統計的口徑被確切的深挖出來，這個數據所要反應的信息才會無限制的接近實際情況。我們只有更好的把自己的理論知識和自己的實際業務相結合，分析出來的結果才具有參考價值。其次孤立的數據是很難體現它所代表信息的發展方向的。所以在確立統計口徑后就不能隨意的改變，讓數據的產生有連續性，這樣數據所要表達的信息才具有指導意義。當把病案數據形成報表后，醫院決策者可以通過報表了解醫院住院情況，疾病情況，手術情況等相關信息的發展方向并做出相對應的決策。

病案數據對于醫生的貢獻也是巨大的。醫生對某種疾病做研究的時候可以通過大量相關的數據做分析。比如2018年住院人次64 979，出院病人主要診斷統計前五位疾病分別是手術后惡心腫瘤化學治療3 844人次，支氣管肺炎2 014人次，2型糖尿病1 171人次，新生兒黃疸1 144人次和腦梗死1 018人次。從數據顯示癌癥成為疾病之首，繼續在系統中查找癌癥數據。我院2018年癌癥出院病人中，前五位的分別是肺癌553人次，胃癌177人次，甲狀腺惡性腫瘤172人次，乳腺惡性腫瘤100人次，肝惡性腫瘤85人次。對于肺癌遙遙領先于其他癌癥，繼續追查這些病人的明細數據，比如性別統計得出男性為300人次，女性為253人次。于是分成兩組數據進行分析，在有了病人的基本信息后醫療工作者就可以繼續追查這些病人的其他數據，以便發現疾病發生的共性。

最后在信息化的病案管理中對于查閱、借閱問題。當醫護人員來查閱、借閱時會在病案借出界面錄入醫護人員工號回車后自動跳出工號、姓名、科室、借閱日期，只需人工填上借閱天數和借閱事由就完成了操作。當病歷在借出期間病人來復印病歷時，病案工作人員在檢索病歷時系統會跳出對話框顯示“此病歷正被借閱中”，這個信息會顯示借閱者工號姓名科室等信息，以免病案工作人員徒勞去查找病歷。

雖然信息化的病案管理的優勢是突出的，但醫院的數據每時每刻不停歇的產生，對于如何保存這么大的數據量是個考驗。其次醫院數據涉及到病人的隱私，如何做到不泄密也是燃眉之急。

參考文獻

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