阿薩希毛孢子菌引發導管相關性血流感染1例

林 琳,肖曉光,劉 爽,李 明

(1.大連醫科大學附屬第一醫院 檢驗科,遼寧 大連116011;2.大連醫科大學 微生態教研室,遼寧 大連116044)

阿薩希毛孢子菌(Trichosporona sahii)隸屬于真菌綱，擔子菌門，擔孢目，絲孢酵母菌屬，傳播較為罕見，但是可在惡性腫瘤，免疫缺陷病的患者中引發感染。如今抗生素使用日漸頻繁，使得真菌的繼發感染逐漸得到了重視[1]。文獻相繼有從痰液，尿液分離出阿薩希毛孢子菌的報道，但至今沒有因阿薩希毛孢子菌引發的導管相關性血流感染報道，今將我院發現一例由阿薩希毛孢子菌引發的導管相關性血流感染報道如下：

1 臨床資料

1.1 患者資料

患者男，77歲，主訴乏力2月余，右胸痛25天，呼吸困難半個月，發熱10天，加重4天，約半個月前出現呼吸困難，精神萎靡，急送某院，測血壓53/39 mmHg,查胸部CT示右側膿胸，入住ICU，行胸腔閉式引流，引出膿臭液，予美羅培南聯合莫西沙星，后改用哌拉西林/他唑巴坦聯合奧硝唑行抗感染治療。后因高熱，呼吸困難于2016年11月28日入住我院重癥監護病房。入住我院后，先后用左氧氟沙星，亞胺培南，舒普深聯合奧硝唑進行抗感染治療。于2017年12月15日行鎖骨下靜脈導管穿刺術，1月2日，體溫突然升高至38℃，取外周靜脈血進行血培養檢查，1月4日，血培養分離出阿薩希毛孢子菌；懷疑導管相關性血流感染，1月13日進行導管尖端的半定量培養，亦培養出阿薩希毛孢子菌(>15cfu/個)。且三次培養的藥敏結果相同，均為氟康唑耐藥，兩性霉素B，伏立康唑，伊曲康唑，5-氟胞嘧啶敏感。

1.2 微生物學檢查

取靜脈血10 ml注入血真菌培養瓶，放入BD血培養儀FX200，培養29.29 h報警，涂片可見酵母樣菌及菌絲，棉蘭染色可見關節孢子(圖1)，接種哥倫比亞血瓊脂培養基，沙保羅氏培養基，科馬嘉顯色培養基，35℃孵育24 h，血平皿以及沙保羅培養基可見2-4 mm突起，干燥，裂隙狀菌落，科瑪嘉顯色培養基上呈現藍色，干燥菌落(圖2)。革蘭氏以及棉蘭染色,均可見酵母樣菌及菌絲。用梅里埃酵母菌鑒定試劑盒(API 20C AUX)進行鑒定，結果為阿薩希毛孢子菌，編碼為2744734，t=0.95，ID為99.9%。D-葡萄糖，2-酮基-葡萄糖酸鹽，L-阿拉伯糖，D-木糖，D-半乳糖，α-甲基-D-葡萄糖，N-乙酰-葡萄糖甙，纖維二糖，D-乳糖(牛源)，D-麥芽糖，D-蔗糖為陽性；甘油，側金盞花醇，木糖醇，肌醇，山梨醇，海藻糖，D-松叁糖，D-棉子糖為陰性。該真菌藥敏試驗結果：氟康唑耐藥，兩性霉素B，伏立康唑，伊曲康唑，5-氟胞嘧啶敏感。

圖1 棉蘭染色(40*) 圖2 珂瑪嘉顯色培養基

1.3 分子生物學診斷

將兩株菌株送上海生工生物公司測序，核糖體RNA 18 s，5.8 s，28 s，以及內部轉錄區間ITS1,ITS2擴增及序列分析，經GenBank比對，與其相應序列(登陸號為IFM63824,IFM63391,IFM63390,IFM63389,IFM63388,IFM63387)完全一致，鑒定為阿薩希毛孢子菌。

2 討論

阿薩希毛孢子菌在自然界中廣泛存在，近年來由于免疫缺陷宿主的增加和生物醫療設備的植入，使得阿薩希毛孢子菌引發的感染呈逐年上升的趨勢，引起大家的重視。該真菌的作用機制與免疫狀態有關，多在免疫力低下的患者引發感染[2]。阿薩希毛孢子菌感染的高危因素主要為惡性腫瘤，肝硬化，慢性腎功不全,粒細胞缺乏，長期使用超廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑，以及皮膚黏膜屏障損害等[3],尤其是在中性粒細胞缺乏的患者更加容易引起感染，并且感染十分往往是致命的，死亡率可高達80%。另外，阿薩希毛孢子菌亦可以通過菌體形態的改變來逃避免疫細胞的吞噬。真菌有孢子和菌絲兩種形態，在環境的作用下，可以從孢子形態轉化成菌絲形態，由于菌絲的體積大，單核細胞，中性粒細胞等吞噬細胞無法進行吞噬作用，從而引起毛孢子菌的感染[3]。本病例的患者因長期應用大量廣譜抗生素，使得機體免疫力低下，讓條件致病的阿薩希毛孢子菌有了可乘之機。

導管相關性血流感染[4](Latheter Related Blood Stream Infection,CRBSI)指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內患者出現菌血癥或者真菌血癥，并伴有發熱(≥38℃)，寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養或真菌陽性；或從導管段和外周血培養出相同種類，相同藥敏結果的致病菌。此病例中我們從患者的外周血以及靜脈導管中都分析出了相同的阿薩希毛孢子菌，并且藥敏結果相同，可見為導管相關性血流感染。阿薩希毛孢子菌的感染可與生物膜的形成有關，細菌生物膜(bacterial biofilm,BBF)是指細菌在機體表面形成的高度組織化的多細胞膜狀結構[5,6]。細菌生物膜在血液、體液中是不形成的，但是在人體的醫療裝置(如人工關節，人工瓣膜，靜脈導管等)這些無生命體表面可以形成細菌生物膜,這些導管等侵入性裝置可作為附著載體，使得結構化的微生物群落形成孢外聚合物，有利于生物膜的生長，細菌生物膜還可以保護膜內細菌逃避免疫吞噬和抗菌藥物的作用，持續釋放微生物進入血液，引起感染發作[7,8]。樊欣[9]等人認為阿薩希毛孢子菌溫度在30-35℃下，形成生物膜的能力最強，而這正是人體的正常溫度。生物膜中的胞外聚合物由固有的孢子產生并將其包裹，當這些孢子的狀態由聚集變為分散時，可引發急性血流感染[10]。可見阿薩希毛孢子菌的感染呈現上升的趨勢,尤其是在導管植入后應提高警惕，臨床微生物實驗室也應該加強對該真菌的辨認意識，給臨床提供合理的用藥意見。