行血液透析的血栓性微血管病變相關腎臟損害臨床病理分析

劉秀敏，趙 鵬，武 婧，李 兵

(吉林大學第二醫院 1.檢驗科；2.麻醉科；3.腎病內科,吉林 長春130041)

血栓性微血管病變(TMA)包括血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、非典型溶血性尿毒癥綜合征(aHUS)和產毒大腸桿菌溶血性尿毒癥綜合征(STEC-HUS)等[1]，是一類罕見的、臨床可表現出多種癥狀、可迅速致命的各種微血管病變[2]，可能導致腎臟、大腦、胃腸道和心臟的嚴重功能障礙[3]。目前國內外報道較少，行血液透析的TMA相關腎臟損害臨床病理研究更少。本研究通過對我科行血液透析的TMA相關腎臟損害患者臨床及病理進行回顧性研究，并與同期非血液透析患者進行對比，旨在更深入了解TMA的臨床病理特點，避免誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料自1997年1月-2018年12月22年間，在我院住院行腎穿刺活檢病理登記注冊且資料完整的患者7498例，病理描述為TMA患者205例，將205例患者分為兩組：血液透析組和非血液透析組。血液透析組患者50例，其中，男，26例，女，24例，男∶女=1.08∶1，年齡區間(19-76)歲，平均年齡(40.22±16.13)歲；非血液透析組患者155例，其中，男，63例，女92例，男∶女=0.68∶1，年齡區間(13-78)歲，平均年齡(39.29±15.73)歲。

1.2 方法查閱兩組患者的臨床及病理資料，并登記患者的性別、年齡、臨床資料、病理資料及實驗室檢查資料等。

1.3 診斷標準各項指標、臨床診斷標準及病理診斷標準參照文獻[4]。

1.4 腎活檢病理檢查腎穿刺組織常規做IgA、IgM、IgG、C3、C4、C1q和Fib等免疫熒光檢查，光鏡常規做HE、PAS、PASM-Masson和Masson等檢查及電鏡檢查。

1.5 統計學方法應用SPSS19.0 統計軟件進行統計學分析，符合正態分布時，集中趨勢以均數±標準差表示，組間差異采用t檢驗。計數資料用例數n(%)表示，當T(最小理論頻數，下同)≥5且總樣本量n≥40 時，直接用Pearson 卡方檢驗；當1≤T<5但n≥40 時，需要用連續性校正公式做卡方檢驗；當T<1或n< 40,或做卡方檢驗后所得的P值接近檢驗水準α時，用Fisher檢驗。P< 0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般臨床資料及實驗室檢查資料比較見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料及實驗室檢查資料比較

2.2 兩組患者的病理類型分布205例患者中，狼瘡性腎炎伴血栓性微血管病變(LN-TMA)和惡性高血壓腎損害伴血栓性微血管病變(MHT-TMA)行血液透析患者較多，分別為18例(36.00%)和21例(42.00%)，詳見表2。

表2 兩組患者的病理類型分布(n，%)

注：LN-TMA為狼瘡性腎炎伴血栓性微血管病變，MHT-TMA為惡性高血壓腎損害伴血栓性微血管病變，IgAN-TMA為IgA腎病伴血栓性微血管病變，MPGN-TMA膜增生性腎小球腎炎伴血栓性微血管病變，MN-TMA為膜性腎病伴血栓性微血管病變，MsPGN-TMA為系膜增生性腎小球腎炎伴血栓性微血管病變，FSGS-TMA為局灶節段性腎小球硬化伴血栓性微血管病變，SGN-TMA為硬化性腎炎伴血栓性微血管病變，TMA為單純血栓性微血管病變。

2.3 兩組患者的腎穿刺活檢病理特點比較行血液透析的LN-TMA 和MHT-TMA患者較多，其它病理類型行血液透析患者較少。這里只對LN-TMA 和MHT-TMA的血液透析患者與非血液透析患者的病理特點進行對比，詳見表3。

表3 兩種病理類型的腎穿刺活檢病理特點(n，%)

3 討論

TMA臨床表現多樣，既有遺傳的，也有后天獲得的。發病可以是突然的，也可以是漸進的。但臨床特點包括微血管病性溶血性貧血、血小板減少和器官損傷等[5]。Sciascia S等報道[6]，6例SLE患者的腎活檢中，有5例描述為TMA的發生，3例活檢證實為LN，2例為與SLE相關的抗磷脂綜合征。Tomov S等[7]報告一例19歲有SLE病史白人女性，腎功能正常的患者，在使用造血劑治療血小板減少癥后出現嚴重急性腎衰竭，經皮腎穿刺活檢診斷為LN-TMA，經血液透析治療痊愈；Abdalla H等研究[8]顯示，發現惡性高血壓發展為血栓性微血管病變的患者與那些沒有發生高血壓的人相比，他們的收縮壓和舒張壓更高，同時醛固酮水平也較高，與乳酸脫氫酶升高有關。

本研究顯示，血液透析組患者的收縮壓、舒張壓、乳酸脫氫酶、血肌酐、尿素氮明顯高于非血液透析組患者(P<0.001，=0.001，=0.004，<0.001，<0.001)；血液透析組患者的血紅蛋白、24小時尿蛋白定量明顯低于非血液透析組患者(P<0.001，=0.042)；血液透析組患者的急性腎損傷、神經系統癥狀、高血壓、血小板降低、乳酸脫氫酶升高、腎功能不全、貧血的發生率明顯高于非血液透析組患者(P<0.001，=0.002，<0.001，=0.021，=0.011，<0.001，=0.001)；血液透析組患者的血尿的發生率明顯低于非血液透析組患者(P=0.028)，其余均無統計學差異，與報道[4]基本一致。

LN-TMA和MHT-TMA行血液透析患者較多，LN-TMA占36.00%，低于有關報道[9,10]，MHT-TMA占42.00%，這也低于文獻報道[11]。行血液透析患者的SGN-TMA和單純TMA各占8.00%,IgAN-TMA占4.00%,MPGN-TMA占2.00%，這與文獻[4]報道的基本一致。

LN-TMA行血液透析患者的基底膜病變、“洋蔥皮”樣改變、內膜粘液樣水腫、小動脈壁增厚、腎小管急性損傷發生率明顯高于LN-TMA非血液透析患者(P<0.001，=0.026，=0.007，=0.034，<0.001)；LN-TMA行血液透析患者的襻腔內微血栓發生率明顯低于LN-TMA非血液透析患者(P=0.043)。MHT-TMA行血液透析患者的內皮細胞增生、內膜粘液樣水腫、腎小管急性損傷發生率明顯高于MHT-TMA非血液透析患者(P=0.02，=0.001，=0.024)。其余均無統計學差異，這與相關報道[12]基本一致。

綜上所述，TMA患者臨床表現多樣，LN-TMA和MHT-TMA行血液透析患者較多。本研究的樣本量較少，以后還需前瞻性、大樣本量、多中心的研究。